TAVI em anel pequeno: que válvula devemos utilizar?

Um dos principais desafios na estenose aórtica severa são os pacientes que apresentam anéis valvares pequenos, definidos por uma área ≤ 430 mm². Esta condição representa uma situação complexa tanto para a cirurgia de substituição como para a estratégia que o cirurgião deve adotar. 

No contexto do TAVI, atualmente dispomos de válvulas autoexpansíveis (SEV), cujo implante é supra-anular, e válvulas balão-expansíveis (BEV), cujo implante é intra-anular. 

Embora o estudo SMART tenha demonstrado que as SEV são superiores em 12 meses, ainda persistem questionamentos a esse respeito no tocante a qual é a válvula mais adequada para implantar. 

Foi feita uma análise retrospectiva entre outubro de 2009 e dezembro de 2022, na qual foram incluídos 565 pacientes com anel pequeno. Dentre eles, 361 (63,9%) foram tratados com BEV e o restante com SEV. 

As BEV utilizadas foram a SAPIEN, a SAPIEN XT e a SAPIEN 3 ao passo que as SEV corresponderam à CoreValve, Evolut R, Evolut PRO e Evolut PRO+.

A idade média da população foi de 84 anos, 87% da mesma esteve constituída por mulheres, sendo o STS médio de 6,7%. A prevalência de hipertensão foi de 79%, a de DPOC foi de 16%, doença coronariana de 22%, cirurgia cardíaca prévia de 7% e fibrilação atrial de 17,5%. A filtração glomerular foi de 50 mL/min/1,73 m², e a presença de diabetes foi mais elevada no grupo BEV. 

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A fração de ejeção média foi de 65%. A área derivada do diâmetro do anel foi de 21,6 mm. A área valvar aórtica foi menor no grupo SEV, acompanhada de um maior gradiente e maior velocidade. 

A grande maioria dos procedimentos foram realizados por acesso femoral. Após o implante, as SEV apresentaram uma velocidade pico menor (1,84 vs. 2,27 m/s; p < 0,001), um gradiente médio inferior (7,41 mmHg vs. 11,49 mmHg; p < 0,001), uma área valvar maior (1,88 vs. 1,6 cm²; p < 0,001) e uma área aórtica indexada mais alta (1,37 vs. 1,17 cm²/m²; p < 0,001), sem diferenças significativas em relação à presença de regurgitação moderada ou severa. 

Durante um seguimento médio de 3,6 anos (intervalo de 2 a 5,7 anos, com um máximo de 12 anos), as SEV mostraram menor deterioração estrutural da válvula e menor incidência de falha da bioprótese (1,1% vs. 9,1% em 5 anos e 0,7% vs. 8,1% em 5 anos, respectivamente).

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Uma análise de subdistribuição de Fine-Gray revelou que as SEV apresentaram menor deterioração estrutural (HR: 0,19; IC 95%: 0,06–0,61; p = 0,005) em comparação com as BEV, bem como menor taxa de falha da bioprótese (HR: 0,30; IC 95%: 0,11–0,85; p = 0,024).

Conclusão

As válvulas autoexpansíveis aparentemente são as mais adequadas em termos de durabilidade para pacientes com anéis valvares pequenos. 

Título Original: Long‐Term Bioprosthetic Valve Durability After Transcatheter Aortic Valve Replacement With Supra‐Annular Self‐Expanding Versus Intra‐Annular Balloon‐Expandable Valves in Patients With a Small Aortic Annulus 

Referência: Yutaka Matsuhiro, el tal. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2025; 105:990–997 https://doi.org/10.1002/ccd.31415.