Angioplastia Provisória em Tronco: quais valores de MSA devemos buscar?

A intervenção coronária percutânea (ICP) do tronco coronário esquerdo (TCE) não protegido representa um dos cenários mais complexos. As diretrizes de prática clínica recomendam o uso de IVUS como ferramenta indispensável para otimizar os resultados, com vantagens claras em relação à angiografia convencional na seleção do tamanho dos dispositivos, na detecção de má aposição e, sobretudo, na identificação de subexpansão.

Apesar disso, ainda existem dúvidas quanto ao limiar ou “valor-alvo” ideal da área mínima do stent (MSA) no TCE, principalmente na estratégia provisória com crossover utilizando apenas um stent para a artéria descendente anterior (DA). 

O grupo do Asan Medical Center (Seul), liderado por Kim et al., já havia avaliado anteriormente esses “pontos de corte” com o critério 5-6-7-8 e outros valores de MSA em ICP de TCE com técnica de dois stents. Nesta nova investigação, apresentada na EuroIntervention, foram propostos limiares quantitativos de MSA para prever eventos em cinco anos em procedimentos com estratégia de stent único.

O estudo incluiu 829 pacientes com TCE não protegido tratados com DES por meio de crossover TCE-DA e otimizados com IVUS. Foram excluídos os casos com necessidade de segundo stent no óstio da circunflexa (Cx), crossover para Cx, história de CRM ou reestenose intrastent no TCE. O MSA médio pós-ICP foi de 11.9±2.5 mm² no TCE proximal, 10.1±2.2 mm² no TCE distal e 8.7±1.9 mm² no óstio da DA.

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Na avaliação dos limiares ótimos pelas curvas ROC para prever MACE, determinaram-se como adequados os valores de TCE proximal ≥11.4 mm² (AUC 0.62), TCE distal ≥8.4 mm² (AUC 0.58) e óstio da DA ≥8.1 mm² (AUC 0.57). Utilizando esses pontos de corte, as taxas de subexpansão foram de 46.2%, 19.2% e 41.1%, respectivamente. 

A subexpansão <11.4 mm² no TCE proximal dobrou o risco de MACE em cinco anos (HR ajustado 2.34; p<0.001) e associou-se a maior mortalidade global (HR ajustado 2.12; p=0.003). Nos modelos ajustados que incluíram simultaneamente os três valores de MSA, apenas o MSA do TCE proximal manteve associação independente com MACE.

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Além disso, a subexpansão distal dupla (TCE distal e óstio da DA) mostrou-se perigosa, com maior risco de MACE (24.2%) e associação independente com maior necessidade de TLR (HR ajustado 4.30).

Conclusões

Este estudo, focado na técnica provisória com stent único, evidencia a importância do IVUS e da relação entre subexpansão e desfechos adversos nos diferentes segmentos do TCE. Um MSA ≥11.4 mm² no TCE proximal foi o único parâmetro com valor prognóstico independente após o ajuste multivariável, o que reforça a necessidade de pós-dilatação vigorosa com balões de maior diâmetro e alta pressão até atingir o limiar proposto. Além disso, a presença de subexpansão distal dupla aumenta significativamente o risco de MACE e TLR.

Título original: Optimal minimal stent area after crossover stenting in patients with unprotected left main coronary artery disease.

Referência: Kim JH, Kang DY, Ahn JM, Kweon J, Chae J, Wee SB, An SY, Park H, Kang SJ, Park DW, Park SJ. Optimal minimal stent area after crossover stenting in patients with unprotected left main coronary artery disease. EuroIntervention. 2025 Sep 15;00(0):000-000. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00122.