A estenose carotídea severa assintomática continua sendo um tema de debate diante da otimização do tratamento médico intensivo (TMO) e a disponibilidade de técnicas de revascularização com menor risco periprocedimento. Em tal contexto, o ensaio CREST-2 foi desenhado para determinar se a revascularização – mediante angioplastia com stent carotídeo (CAS) ou endarterectomia carotídea (CEA) – trazem um benefício adicional na redução do risco de acidente vascular cerebral (AVC) em comparação com o TMO realizado isoladamente.
Para isso, foram realizados dois ensaios randomizados, paralelos e multicêntricos, que compararam o TMO com a CAS por um lado, e o TMO com a CEA, por outro. Em total, foram incluídos 2.485 pacientes com estenose carotídea assintomática ≥ 70% confirmada por estudos não invasivos ou angiografia digital. A idade média foi de 70 anos e entre 36% e 39% da população esteve constituída por mulheres. O seguimento médio foi de 3,6 anos no ensaio da comparação com CAS e de 4,0 anos no ensaio da comparação com CEA.
O desfecho primário combinou qualquer AVC ou morte dentro dos primeiros 44 dias a partir da randomização, bem como o AVC isquêmico ipsilateral ocorrido entre os 44 dias e os 4 anos de seguimento. Os desfechos secundários incluíram outros critérios diagnósticos de AVC baseados em imagens, eventos contralaterais, eventos adversos periprocedimento e a análise de subgrupos pré-especificados.
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Em relação ao procedimento, a CAS foi instrumentada mediante acesso femoral sob anestesia local com ou sem sedação consciente, e requereu o uso obrigatório de sistemas de proteção embólica. O artigo não detalha a utilização de pré-dilatação, stent direto, pós-dilatação nem o tipo de proteção (distal ou proximal), já que ditas decisões ficaram a critério do operador. Os pacientes receberam aspirina e clopidogrel desde 48 horas antes do procedimento e continuaram com dupla antiagregação durante 30 dias, para depois seguirem com aspirina de maneira indefinida. A CEA também foi realizada segundo padrões protocolizados, com certificação específica para assegurar taxas de complicações periprocedimento inferiores a 3%.
Os resultados unificados do ensaio mostraram diferenças relevantes entre as duas estratégias de revascularização. No estudo que comparou TMO vs. CAS, a incidência acumulada do desfecho primário em quatro anos foi de 6,0% no grupo TMO versus 2,8% no grupo CAS, com uma diferença absoluta de 3,2 pontos percentuais (p = 0,02) e um risco relativo (RR) de 2,13 (IC de 95%: 1,15-4,39) a favor da revascularização endovascular. Durante os primeiros 44 dias não foram registrados eventos no grupo TMO, ao passo que no grupo CAS foram observados 8 eventos (1,3%). A partir do dia 44, o AVC isquêmico ipsilateral ocorreu em 28 pacientes do grupo TMO e em 7 do grupo CAS, com taxas anuais de 1,7% e de 0,4%, respectivamente (RR: 4.07; IC de 95%: 1.78-9.31).
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Em oposição, no ensaio que comparou TMO vs. CEA, a incidência do desfecho primário em quatro anos foi de 5,3% no grupo TMO e de 3,7% no grupo CEA, diferença que não alcançou significância estatística (p = 0,24). Os eventos periprocedimento ocorreram em 0,5% do grupo TMO e em 1,5% do grupo cirúrgico, ao passo que a incidência anual de AVC isquêmico ipsilateral depois do dia 44 foi de 1,3% em TMO e de 0,5% em CEA (RR: 2,38; IC de 95%: 1,13-5,00). Em ambos os ensaios, o TMO conseguiu controlar de forma eficaz os fatores de risco, alcançando objetivos de pressão arterial sistólica < 130 mmHg e LDL < 70 mg/dL em mais de 70-80% dos pacientes.
Conclusão
Em pacientes com estenose severa assintomática, o ensaio CREST-2 demonstrou que a angioplastia carotídea associada ao tratamento médico intensivo reduz de maneira significativa o risco de AVC em 4 anos em comparação com o tratamento médico realizado isoladamente. Ao contrário, a endarterectomia não mostrou um benefício adicional significativo em comparação com o tratamento médico contemporâneo.
Título Original: Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis.
Referência: Thomas G. Brott, et al., CREST-2 Investigators. New England Journal of Medicine, 2025.
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