As duas caras da mesma moeda: o que nos ensinam os ensaios CHAMPION-AF e CLOSURE-AF sobre a oclusão do apêndice atrial esquerdo?

Carta de leitor: Juan Manuel Pérez Asorey

A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAO) passa hoje por um dos momentos mais interessantes de sua evolução. A publicação quase simultânea de dois ensaios randomizados de alto impacto – o CHAMPION-AF e o CLOSURE-AF – oferece resultados que, aparentemente, apontam para direções opostas. No entanto, mais que uma contradição, provavelmente representem duas formas de entender uma mesma estratégia. 

Oclusão do apêndice atrial esquerdo (LAAO) vs. anticoagulação: pontos chave dos estudos CHAMPION-AF e CLOSURE-AF

O CHAMPION-AF mostra a face favorável da LAAO. Em uma população elegível para anticoagulação, com baixo risco hemorrágico e um perfil relativamente “ideal”, a oclusão do apêndice atrial mostrou ser não inferior aos NOAC na prevenção de morte cardiovascular, AVC ou embolia sistêmica, com uma redução significativa do sangramento. Trata-se de um resultado sólido, já que pela primeira vez posiciona a LAAO não só como uma alternativa, mas como concorrente direta do tratamento padrão. Contudo, ao analisá-lo mais detalhadamente, surgem alguns pontos a serem considerados: a redução do sangramento ocorreu principalmente devido a eventos não maiores e o AVC isquêmico foi numericamente mais frequente no grupo dispositivo. Em outras palavras, os resultados são favoráveis, mas não perfeitos, devendo, portanto, ser interpretados com critério. 

O CLOSURE-AF, ao contrário, mostra outra face do problema. Em uma população mais idosa, com mais comorbidades e maior risco hemorrágico, a LAAO não conseguiu demonstrar não inferioridade na comparação com um tratamento médico otimizado, com alto uso de DOAC. À primeira visa, isso pode ser interpretado como um resultado negativo para a oclusão do apêndice atrial. Em dito contexto, a presente análise retoma e coloca em perspectiva os principais conceitos desenvolvidos pelo Dr. Pablo Lamelas em sua reflexão sobre a interpretação de ensaios randomizados, contribuindo com uma perspectiva crítica que ajuda a compreender melhor o verdadeiro alcance desses resultados.

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Lamelas coloca o foco em um ponto crucial: “não demonstrar não inferioridade” não significa que a LAAO seja inferior, mas sim que o estudo não pôde demonstrar que fosse suficientemente comparável ao tratamento médico dentro da margem pré-especificada. Além disso, destaca um aspecto muito relevante: o desfecho do estudo combina eventos de natureza distinta (AVC, sangramento maior, morte), que não têm o mesmo peso clínico nem necessariamente evoluem na mesma direção. 

Ao analisar os resultados por separado, o dado mais relevante é que a incidência de AVC foi praticamente igual em ambos os grupos. Isso é fundamental: indica que a oclusão do apêndice atrial cumpre com seu objetivo principal, que é prevenir eventos embólicos. Então, por que o resultado global não foi favorável? Provavelmente devido ao fato de o procedimento ter um “custo inicial” (complicações periprocedimento e necessidade de tratamento antitrombótico nos primeiros meses) que impacta no resultado final, especialmente em uma população mais frágil. Em outras palavras, o problema não parece ser que a LAAO não funciona, mas em que pacientes e em que contexto é utilizada.

Em que pacientes a LAAO é mais efetiva? Interpretação clínica e seleção em fibrilação atrial

Então, que conclusão podemos extrair ao integrar ambos os estudos? O CHAMPION-AF e o CLOSURE-AF não respondem à mesma pergunta. O primeiro revela que a LAAO pode competir com a anticoagulação em pacientes bem selecionados; o segundo nos recorda que, em pacientes mais complexos, o benefício é menos evidente e o custo do procedimento adquire maior relevância. 

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A partir de uma perspectiva prática, a mensagem é clara: a LAAO não é (pelo menos por enquanto) um substituto universal da anticoagulação, mas tampouco é uma estratégia limitada exclusivamente a casos extremos. Seu verdadeiro valor radica na adequada seleção do paciente. Aqueles que possuem contraindicação real, alto risco hemorrágico difícil de manejar ou problemas de aderência continuam sendo candidatos claros. Entretanto, também começa a se definir um grupo intermediário no qual é razoável considerar e discutir as duas opções. 

Em última instância, mais do que oferecer uma resposta conclusiva, os estudos aqui apresentados contribuem para ordenar melhor o problema. Obrigam-nos a abandonar o enfoque de soluções únicas e a avançar rumo a uma maior individualização das decisões. Porque, se algo deixam claro o CHAMPION-AF e o CLOSURE-AF é que a oclusão do apêndice atrial esquerdo não é uma questão de tudo ou nada: trata-se, justamente, das duas caras de uma mesma moeda. 

Referência: Opinión del experto, Dr. Pablo Lamelas: https://cardiomics.club/2026/03/22/rethinking-the-interpretation-of-randomized-trials-a-reflection-on-closure-af/