A doença vascular periférica não é mais que uma manifestação sistêmica da doença aterosclerótica. De fato, 2 de cada 3 pessoas com doença vascular periférica têm doenças coronarianas concomitantes, e 1 de cada 3 pessoas com doenças coronarianas têm doença vascular periférica concomitante.

Para ter uma dimensão real do problema também temos que saber que os pacientes com doença vascular periférica têm 60% mais de risco de infarto agudo do miocárdio e entre 2 e 6 vezes mais de risco de morte cardíaca.

Aqueles que recebem angioplastia coronariana e têm doença periférica apresentam um risco 6 vezes maior de trombose do stent. Infelizmente, também apresentam um aumento do sangramento e, em última instância, o dobro de mortalidade.

O panorama descrito anteriormente levou a pensar que possivelmente o diagnóstico de doença vascular periférica deveria modificar o esquema de antiagregação pós-angioplastia coronariana.

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Dita teoria foi testada em estudos grandes como o CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), no qual a combinação de aspirina e clopidogrel por 28 meses vs. somente aspirina reduziu em 40% a taxa de infarto mas aumentou em duas vezes a taxa de sangramento.

O estudo DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) randomizou 11.648 pacientes pós-angioplastia coronariana (que não tinham apresentado eventos hemorrágicos ou isquêmicos após o primeiro ano de dupla antiagregação) a continuar 18 meses adicionais com aspirina e clopidogrel vs. somente aspirina.

Entre o 12º e 30º mês, os pacientes com diagnóstico concomitante de doença vascular periférica apresentaram globalmente mais infarto e trombose (6,03% vs. 2,92%; p < 0,001), mais eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares (11,65% vs. 4,62%; p < 0,001) e maior sangramento (4,86% vs. 1,74%; p < 0,001).

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Dentro dessa população, os pacientes randomizados a continuar com dupla antiagregação se viram protegidos frente ao risco de infarto e trombose (HR: 0,63; 95% CI: 0,32 a 1,22) a expensas de mais sangramentos (HR: 1,82; 95% CI: 0,87 a 3,83).

Conclusão

Aqueles pacientes que recebem angioplastia coronariana e apresentam de maneira concomitante doença vascular periférica têm mais eventos isquêmicos e hemorrágicos que aqueles sem doença vascular periférica.

Comentário editorial

A relação entre a doença vascular periférica e os eventos adversos é multifatorial e inclui elementos com um estado inflamatório aumentado, doença em mais de um território arterial e fatores concomitantes para a trombose e o sangramento, como a idade avançada e a insuficiência renal.

Embora a doença vascular periférica tenha se associado a uma maior reatividade plaquetária e uma menor resposta à antiagregação não parece que isso tenha se reproduzido no presente trabalho, onde tanto os efeitos benéficos (redução da trombose) quanto os não desejados (aumento do sangramento) apresentaram similar magnitude ao serem observados na população sem doença vascular periférica.

Por tudo isso, a decisão de continuar mais tempo com dupla antiagregação deve ser tomada levando em conta riscos e benefícios de cada paciente em particular, da mesma forma que fazemos com a população geral.

Título original: Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting Among Patients With Peripheral Arterial Disease. A Subanalysis of the Dual Antiplatelet Therapy Study.

Referência: Eric A. Secemsky et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:942–54.

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