Endarterectomía vs angioplastia en enfermedad carotidea asintomática

Enfermedad carotidea asintomática: ¿Endarterectomía o angioplastia?

La eficacia y seguridad relativas de la angioplastia carotidea vs la endarterectomía en pacientes asintomáticos sigue sin consenso y, lo que es peor, no hay signos de que se aclare el panorama en un futuro próximo. Dado la falta de evidencia definitiva en este sentido han proliferado los meta-análisis y revisiones sistemáticas que intentan dar un poco de luz sobre el tema.

Enfermedad carotidea asintomática: ¿Endarterectomía o angioplastia?

Este trabajo incluyó todos los estudios controlados y randomizados que compararon ambos métodos en pacientes asintomáticos utilizando un protocolo pre especificado.

 

Cinco estudios controlados cumplieron los criterios de inclusión con más de 3000 pacientes en total.


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La incidencia global de cualquier stroke peri procedimiento (RR 1.84; IC 95%, 0.99–3.40), stroke no incapacitante (RR 1.95; IC 95%, 0.98–3.89) y cualquier stroke y muerte (RR 1.72; IC 95%, 0.95–3.11) muestran una tendencia en contra de la angioplastia. Esta tendencia se observó en eventos  peri procedimiento, no pudiéndose encontrar diferencia alguna a largo plazo tanto en stroke (RR 1.24; IC 95%, 0.76–2.03) como en el combinado de stroke peri procedimiento, muerte, infarto o stroke ipsilateral a largo plazo (RR 0.92; IC 95%, 0.70–1.21).

 

Conclusión

La incertidumbre sobre qué método de revascularización elegir en pacientes con lesión carotidea asintomática continúa, aunque la tendencia a mayor cantidad de strokes peri procedimiento en contra de la angioplastia parecen inclinar la balanza a favor de la endarterectomía.

 

Comentario editorial

El riesgo estimado de stroke ipsilateral para un paciente asintomático con una lesión ≥50% en la carótida interna es tan bajo como el 0.5 o el 1% anual. Esto hace que para demostrar el beneficio de un tratamiento de revascularización, si lo hubiere, se necesite un seguimiento a largo plazo.


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El mejor tratamiento médico debe ser prescripto en estos pacientes, pero los estudios randomizados que compararon la angioplastia y la cirugía se realizaron en su mayoría entre 1980 y el año 2000. Sin dudas, el mejor tratamiento médico de hoy es muy superior a lo que era en esa época, por lo que habría que considerar una tercera opción de tratamiento para estos pacientes que no fue contemplada en los estudios originales.

 

Actualmente, se encuentran en marcha dos estudios randomizados (SPACE-II y CREST-II) que aportarán información comparativa fundamental entre la seguridad y eficacia del mejor tratamiento médico solamente vs la angioplastia más el mejor tratamiento médico vs la endarterectomía más el mejor tratamiento médico.

 

Título original: Carotid Stenting Versus Endarterectomy for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. A Systematic Review and Meta-Analysis.

Referencia: Paola Moresoli et al. Stroke. 2017 Aug;48(8):2150-2157.


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