¿Qué pacientes con bajo flujo y bajo gradiente se benefician del recambio valvular?

Un gradiente medio durante el stress con dobutamina ≥40mmHg, un área valvular durante el stress ≤1cm² o la combinación de ambos solo clasifica correctamente como estenosis aórtica severa en alrededor de la mitad de los pacientes. La otra mitad en realidad son pseudo-estenosis.

¿Qué pacientes con bajo flujo y bajo gradiente se benefician del recambio valvular? En cambio, el área valvular proyectada ≤1cm² es mucho mejor que los marcadores anteriores diagnosticando correctamente al 70% de los pacientes (aunque todavía lejos de ser perfecto).

 

Las guías de la ACC/AHA consideran que los pacientes tienen una verdadera estenosis aórtica cuando el gradiente medio resulta ≥40 mmHg y el área valvular ≤1cm² durante el stress con dobutamina. Sin embargo, este criterio no ha sido previamente validado y en este momento tenemos mayor necesidad de clasificar correctamente a los pacientes dada la posibilidad de realizar el reemplazo de manera percutánea.


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Previo a que surgiera el TAVI, diagnosticar correctamente a los pacientes con bajo flujo y bajo gradiente era muchas veces una cuestión académica, ya que la mayoría de ellos de todas formas no podían afrontar el riesgo de una cirugía convencional.

 

El objetivo de este trabajo fue evaluar la capacidad de estos criterios para predecir qué pacientes tienen verdadera estenosis aórtica severa en el contexto de presentar bajo flujo y bajo gradiente y además evaluar el pronóstico.

 

Se incluyeron prospectivamente 186 pacientes con deterioro de la función ventricular y estenosis aórtica severa con bajo flujo y bajo gradiente evaluados con ecocardiograma stress con dobutamina. Se realizaron mediciones del gradiente medio, el área valvular y el área valvular proyectada, que es un estimado del área valvular con un flujo estandarizado normal. La severidad real de la estenosis fue corroborada de manera independiente con la evaluación macroscópica en el momento del reemplazo valvular en 54 pacientes, por mediciones con tomografía multicorte en 25 pacientes y por ambos métodos en 8 pacientes. De acuerdo a estos últimos parámetros solo 50 de los 87 pacientes (57%) tenían una estenosis aórtica verdadera.


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Un gradiente medio durante el stress con dobutamina ≥40mmHg, un área valvular durante el stress ≤1cm² o la combinación de ambos clasificó correctamente al 48%, 60% y 47% de los pacientes respectivamente. Por otro lado, el área proyectada ≤1cm² clasificó correctamente al 70% de la población resultando más preciso que los otros parámetros (p<0.007).

 

El 47% de la población (88 pacientes) fueron manejados de manera conservadora. De ellos, 52 fallecieron en un seguimiento a 2.8 ± 2.5 años.


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Luego de ajustar por edad, sexo, capacidad funcional, falla renal, etc, tanto el gradiente como el área durante el stress no resultaron predictores de mortalidad en esta población. Por el contrario, el área valvular proyectada resultó un predictor poderoso de mortalidad en aquellos pacientes manejados de manera conservadora (HR 3.65; p=0.0003).

 

Conclusión

Los parámetros sugeridos por la guías para identificar a los pacientes con estenosis aórtica severa con bajo flujo y bajo gradiente tienen una capacidad limitada tanto para seleccionar correctamente a los pacientes con verdadera estenosis aórtica como para predecir su pronóstico.

 

El área valvular proyectada distingue mejor a la estenosis verdadera de la pseudo-estenosis y se asocia fuertemente a mortalidad cuando los pacientes son manejados de manera conservadora.

 

Título original: Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.

Referencia: Mohamed-Salah Annabi et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:475–85.


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