Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Na atualidade a angioplastia transluminal coronariana (ATC) em oclusões crônicas totais (CTO) devido à reestenose (CTO ISR) representam entre 5-25% do total de ditas intervenções. Isso gera um novo e verdadeiro desafio, já que em geral as CTO se associam a problemas relacionados ao stent (fraturas, falta de expansão, telescopagem, deformação), excessiva tortuosidade, calcificações severas, lesões em tandem posteriores à CTO e lesões aorto-ostiais, havendo pouca evidência acerca de seus resultados e evolução.

No presente estudo foram incluídos 233 pacientes que apresentaram CTO ISR. O sucesso dos procedimentos se deu em 192 casos (82,4%).

As populações foram similares: a idade média foi de 62 anos, a maioria eram homens, 40% eram diabéticos, 6% tinham CRM prévia, 10% apresentavam doença vascular periférica, 5% AVC prévio. A CTO em DA foi de 34%, CD 47%, CX 18%. O comprimento foi de 28 mm, 16% de calcificação severa, 22% de tortuosidade moderada/severa, 37% de colaterais em ponte, 44% J-CTO > 3, 13% ostiais.

O fracasso na recanalização foi maior na CTO com um escore J-CTO > 3 na CX e em lesões ostiais.

O acesso femoral foi mais comum no grupo em que foi bem-sucedida (92% vs. 80%; p = 0,03), com uma alta tendência à utilização de cateteres 8F. A abordagem anterógrada foi a mais utilizada (94%). Durante o procedimento as complicações foram de 9,7% (5,2% dissecção coronariana e 4,7% perfuração coronariana sem tamponamento).

O seguimento foi de 20 meses. Não houve diferença em MACE (19%), mas no grupo no qual o procedimento falhou foi maior a mortalidade cardíaca (8,3% vs. 3%), a mortalidade por qualquer causa (11,4% vs. 4,7%; p = 0,09) e a necessidade de CRM (13,7% vs. 1,7%). No grupo onde a recanalização foi bem-sucedida, o TLR foi de 15%, a reoclusão foi de 6% e a trombose definitiva/provável foi de 1,8%.

Conclusão

O tratamento percutâneo das CTO ISR na prática contemporânea mostra uma alta taxa de sucesso com bom resultado a longo prazo. Os preditores angiográficos e de procedimento identificados talvez contribuam para melhorar a evolução do procedimento por meio de uma melhor seleção dos pacientes.

Comentário

Este é um dos poucos estudos que analisa as CTO ISR de forma pura. A tendência é que no futuro haja um incremento desse tipo de estudos e que os mesmos cheguem a representar um subgrupo que requererá uma estratégia diferente da tradicional CTO.

O mais importante desta análise é que a ATC bem-sucedida sobre uma CTO ISR demonstrou uma diminuição significativa da morte cardíaca. Isso possivelmente se deva ao fato de terem se tratado de pacientes com intervenções prévias, diferentemente do que ocorre quando enfrentamos uma CTO pura.

Além disso, a taxa de sucesso foi se incrementando com o tempo (seguramente devido à curva de aprendizagem) e sem utilizar os DES em todos os pacientes. De qualquer forma, os resultados no seguimento são bons.

Uma das limitações é que se continua utilizando o acesso femoral e uma alta taxa de uso de cateteres 8F. Possivelmente no futuro torne-se possível intervir mediante acesso radial, com os introdutores radiais dedicados (Glidesheath Slender ou outros similares) e cateteres de menor diâmetro.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Percutaneous intervention in chronic total coronary occlusions caused by in-stent restenosis: procedural results and long-term clinical outcomes in the TORO (Spanish registry of chronic Total occlusion secondary to an occlusive in-stent RestenOsis) multicentre registry.

Referência: Jose M. de la Torre Hernandez, et al. EuroIntervention 2017;13:e219-226.

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