Título original: Moderate Procedural Sedation and Opioid Analgesia During Transradial Coronary Interventions to Prevent Spasm. A Prospective Randomized Study. Referencia: Spyridon Deftereos et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:267–73.
El acceso radial se ha convertido en el preferido para estudios diagnósticos y terapéuticos dado la evidencia de menores complicaciones vasculares, menor estadía hospitalaria, menor sangrado y mejor resultado en síndromes coronarios agudos.
Una limitante de este acceso es el espasmo que puede requerir cambiar el acceso a femoral con el consiguiente aumento en el tiempo del procedimiento y del riesgo de complicaciones, especialmente vasculares. Varias estrategias han sido probadas para prevenir el espasmo incluyendo la sedación, sin embargo hasta hoy esto no ha sido testeado sistemáticamente en un estudio que avale su utilización en la práctica diaria. El objetivo de este estudio fue testear la hipótesis de que la administración rutinaria de sedación y analgesia al comienzo del procedimiento terapéutico por acceso radial podría disminuir el espasmo.
Este estudio prospectivo randomizó 2013 pacientes (ptes) a los que se le realizó angioplastia coronaria por acceso radial a la administración de 0.5 µg/kg de fentanilo más 1 mg de midazolam vs la no administración (grupo control). En todos los pacientes se utilizó anestesia local con lidocaína sumado a la administración por el introductor de 100 µg de nitroglicerina y 2.5 mg de verapamilo. El end point primario fue la ocurrencia de espasmo que fue objetivado con angiografía. Los end points secundarios fueron la incidencia de sangrado, el nivel de disconfort de los ptes y la muerte o re hospitalización a 30 días.
La muerte periprocedimiento fue baja y similar en ambos grupos (0.35% global). No se observó ningún caso de depresión respiratoria que requiera ventilación mecánica. Reacciones alérgicas leves (rash cutáneo o prurito) luego de la administración de fentanilo y midazolam (y antes del contraste) alcanzaron el 1.1%. La reacción paradojal al midazolam también fue poco frecuente con un 0.8%. El espasmo se observó en el 2.6% del grupo que recibió sedación y analgesia vs. 8.3% del grupo control (p<0.001). La reducción relativa del riesgo de espasmo fue del 68.7%. La necesidad de crossover a femoral también fue menor con la sedación (9.9% vs 15%; p=0.001).
La incidencia de espasmo se asoció a baja estatura, bajo índice de masa corporal, sexo femenino, tabaquismo, el mayor intercambio de catéteres, mayor tiempo de procedimiento y volumen de contraste. El procedimiento resultó significativamente más confortable para los que recibieron sedación (p<0.001). A diferencia de todo lo anterior, la muerte o re hospitalización a 30 días y el sangrado mayor resultaron idénticos entre los grupos.
Conclusión:
La administración rutinaria de dosis moderadas de midazolam y fentanilo previo a una intervención por acceso radial está asociada con una reducción significativa del espasmo, la necesidad de crossover a femoral y la sensación de disconfort por parte de los ptes.
Comentario editorial:
Esta estrategia ampliamente difundida y ahora con la evidencia de un estudio randomizado y multicéntrico puede ser adoptada definitivamente en la práctica diaria. Por otro lado el relativamente alto número necesario a tratar (18) y el resultado idéntico en end points de seguridad también hacen razonable la estrategia selectiva y no rutinaria.
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