Título original: Comparison of Two Antiplatelet Therapy Strategies in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Referencia: Eric Durand et al. Am J Cardiol 2013, et al.
El reemplazo valvular aórtico percutáneo ha mostrado ser superior al tratamiento médico en pacientes inoperables y no inferior al tratamiento quirúrgico en pacientes de alto riesgo.
La terapia anti plaquetaria en estos pacientes es usualmente aspirina (75-100 mg/día) y clopidogrel (300 mg de carga seguidos de 75 mg/día por 1 a 6 meses), sin embargo este esquema es completamente empírico y la estrategia óptima que contrabalancee el riesgo de eventos isquémicos con hemorrágicos todavía no está clara.
Este trabajo prospectivo y multicéntrico incluyó 292 pacientes con el objetivo de comparar el riesgo/beneficio de la doble anti agregación (aspirina más clopidogrel, n=128) vs una sola droga (aspirina o clopidogrel, n=164) en pacientes que reciben reemplazo valvular aórtico percutáneo. El grupo de una sola droga resultó más joven, con más antecedentes de enfermedad coronaria, cirugía cardíaca previa, enfermedad vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica que el grupo con dos drogas.
El end point primario a 30 días (combinado de muerte, stroke mayor, sangrado que compromete la vida, infarto de miocardio) ocurrió menos frecuentemente en el grupo que recibió una sola droga (HR 0.51, 95% IC 0.28 a 0.94, p=0.03). El sangrado mayor y el sangrado que compromete la vida, al igual que la necesidad de transfusiones fueron significativamente menores en el grupo con una sola droga. Tan importante como lo anterior es el hecho de que la terapia con una sola droga no estuvo asociada a un incremento en la tasa de stroke o infarto.
Dado que hubo varias características diferentes entre los grupos se utilizó propensity score lo que resultó en una tasa del end point combinado primario similar al de la cohorte general aunque sin alcanzar la significancia estadística (cohorte macheada 14.3% vs 24.2% y cohorte general 13.4% vs 23.4%). En la cohorte macheada por propensity score también se observó una disminución del sangrado que compromete la vida en el grupo con una sola droga sin que esto aumente el riesgo de stroke o infarto de miocardio.
Conclusión:
La estrategia de una sola droga versus doble anti agregación plaquetaria en pacientes que reciben recambio valvular aórtico percutáneo reduce el sangrado mayor y el sangrado que compromete la vida sin incrementar el riesgo de stroke o infarto. El resultado de este estudio cuestiona la doble anti agregación en este contexto.
Comentario editorial:
Dos estudios randomizados pero pequeños (60 pacientes en cada rama) mostraron que sumar clopidogrel a la aspirina por 3 a 6 meses luego del implante valvular no era superior a la aspirina sola. Estos dos trabajos junto con el presente registro prospectivo son toda la evidencia disponible sobre el tema y habrá que esperar un randomizado a mayor escala antes de generalizar la indicación.
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