Título original: A clinical rule (sex, contralateral occlusion, age, and restenosis) to select patients for stenting versus carotid endarterectomy: Systematic review of observational studies with validation in randomized trials. Referencia: Touzé E et al. Stroke. 2013;Epub ahead of print
Comparado con la endarterectomía carotídea, la angioplastia con stent está asociada con un riesgo mayor de stroke peri procedimiento especialmente para los pacientes con estenosis sintomática. Sin embargo, una vez superado el periodo peri procedimiento, el riesgo a largo plazo es similar entre los dos métodos lo que sugiere que ambos procedimientos pueden ser adecuados para diferentes pacientes en vez de competir.
Este trabajo fue en primer lugar una revisión sistemática de los estudios observacionales (170 estudios) que evaluaron los factores de riesgo para presentar eventos tanto para endarterectomía carotídea como para angioplastia. Se hallaron 9 factores claves: edad, oclusión carotídea contralateral, enfermedad coronaria, diabetes, sexo, hipertensión, enfermedad arterial periférica y finalmente tipo y lado de la obstrucción.
Se calcularon los riesgos relativos de cada factor para stroke y muerte identificando aquellos con diferente efecto según sea endarterectomía o angioplastia logrando una regla que fue validada con los estudios randomizados.
La oclusión contralateral y el sexo femenino están asociados con un mayor riesgo de stroke y muerte con endarterectomía carotídea pero no tienen una influencia significativa en la angioplastia. Aquellos con reestenosis de una endarterectomía también presentan mayor riesgo en una segunda cirugía a diferencia de la angioplastia.
La edad estuvo asociada con un mayor riesgo para ambos procedimientos pero especialmente para la angioplastia.
De esta manera surgieron los 4 factores fundamentales que fueron la base para la regla denominada por los investigadores SCAR (las siglas en inglés de los 4 factores: Sex, Contralateral occlusion, Age, and Restenosis).
El riesgo relativo de presentar eventos con angioplastia vs cirugía en los pacientes SCAR negativo resultó de 0.93 (0.49 a 1.76; p=0.83) a diferencia de aquellos con SCAR positivo que fue de 2.44 (1.71 a 3.48; p<0.0001).
La regla fue validada en 3 grandes estudios randomizados (EVA-3S, SPACE, y el ICSS) con un total de 3049 pacientes. Del total, 694 pacientes (22.8%) fueron clasificados con SCAR negativo lo que significa que presentaban oclusión contralateral, reestenosis, sexo femenino o menos de 75 años.
En aquellos con SCAR negativo el riesgo absoluto de presentar cualquier stroke o muerte fue idéntico entre cirugía o angioplastia (5.6%) a diferencia de los pacientes con SCAR positivo donde la angioplastia presentó el doble de eventos comparado con la cirugía (8.4% vs 3.5%).
Conclusión:
La regla SCAR es potencialmente útil para identificar aquellos pacientes en los cuales la angioplastia carotídea tiene similar riesgo de stroke o muerte que la endarterectomía.
Comentario editorial:
Si bien esta regla ya puede ser considerada de utilidad todavía debe ser testeada prospectivamente y probablemente refinada. Los resultados de este estudio son contrarios a los de un reciente análisis del estudio CREST donde las mujeres presentaron un mayor riesgo de eventos con angioplastia que los hombres (5.5% vs 3.7%)
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