Titulo Original: Relation of Pre-procedural Assessment of Myocardial Contractility Reserve on Outcomes of Aortic Stenosis Patients with Impaired Left Ventricular Function Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation Referencia: Israel M. Barbash et al. Am J Cardiol. 2014, Epub ahead of print.
La implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI) se asocia con una mejora de la función del ventrículo izquierdo (VI) en los pacientes con estenosis aórtica (EA) y disfunción del VI, sin embargo, los resultados clínicos post- TAVI de pacientes con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) no está claro.
Este estudio tuvo como objetivo pesquisar las características basales del procedimiento y los resultados a largo plazo de pacientes con baja FEVI sometidos a TAVI y evaluar la utilidad pronostica de la valvuloplastia aórtica con balón (BAV) pre – TAVI así como también la ecocardiografía con dobutamina para predecir beneficios post TAVI.
Se analizaron todos los pacientes sometidos a TAVI con estenosis aórtica sintomática grave desde el 2007 al 2013. Se compararon dos grupos: Normal, con función ventricular izquierda normal (FEVI > 45 %) y Anormal con FEVI ≤ 45 % al inicio del estudio. En total se incluyeron 371 pacientes, 272 (73 %) tenían FEVI conservada y 99 (27%) tenían FEVI baja. Los pacientes con FEVI baja tuvieron mayor Society of Thoracic Surgeons y EuroSCOREs.
A corto y largo plazo la mortalidad fue similar entre ambos grupos (mortalidad al año: 22,2 % FEVI normal vs 22,4 % FEVI anormal, p = 0,79). Entre los pacientes con bajo FEVI, hubo un 24 % que demostraron mejoría (≥ 10 %) de la FEVI a los 30 días. Este último grupo de paciente con mejora del la FEVI tuvo menor mortalidad a 1 año que los que no mejoraron la FEVI (8 % vs 27 %, p = 0,06).
Por otro lado, la existencia de reserva contráctil objetivada por ecocardiograma stress con dobutamina no predijo la recuperación FEVI entre los pacientes con baja FEVI, pero si predijo una menor mortalidad. La recuperación de la FEVI después de la valvuloplastia aórtica si fue capaz de predecir una mayor mejoría de la FEVI post- TAVI.
Conclusión
Los pacientes con estenosis aórtica severa y alteración de la función del ventrículo izquierdo se benefician del reemplazo valvular percutáneo y tienen resultados post TAVI comparables a los pacientes del grupo con función preservada. Tanto el ecocardiograma stress con dobutamina como la valvuloplastia aórtica proporcionan datos complementarios con respecto a la recuperación de la FEVI y la mortalidad peri procedimiento.
Comentario Editorial
Muchas veces nos preguntamos cuál va a ser el pronóstico de nuestros pacientes con baja FEVI sometidos a TAVI y en este manuscrito podemos ver que tienen globalmente una mortalidad similar al grupo de paciente con FEVI conservada, esto no suele verse en el reemplazo valvular aórtico quirúrgico ya que la FEVI es un predictor de peor pronóstico y mayor mortalidad tanto en el STS como en el Euroscore.
Si bien solo una cuarta parte de los pacientes recuperó más del 10 % de la FEVI a 30 días, el beneficio global se vio en todo el grupo aunque los pacientes que mejoraron la FEVI tuvieron menor mortalidad. La valvuloplastia aórtica pre TAVI parece ser una buena herramienta para pesquisar que pacientes mejoraran la FEVI post TAVI y que grupo no. El aumento de la contractilidad con dobutamina (reserva contráctil) parece ser una buena herramienta para predecir menor mortalidad aunque no puede asegurarnos de que ese paciente recuperara la FEVI.
Gentileza Dr. Matías Sztejfman.
Cardiólogo Intervencionista.
Sanatorio Güemes. Buenos Aires, Argentina.
Dr. Matías Sztejfman