Título original: Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Referencia: Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014; Epub ahead of print.
El estudio PLATO randomizó 18624 pacientes cursando un síndrome coronario agudo a aspirina más ticagrelor (180 mg de carga seguido de 90 mg c/12 hs) vs aspirina más clopidogrel (300 o 600 mg de carga seguido de 75 mg c/24 hs). Los resultados del estudio principal se publicaron en NEJM en el 2009 y mostraron una reducción del combinado de muerte, infarto y stroke (end point primario) a los 12 meses, sin aumentar los sangrados mayores.
El presente sub estudio del PLATO analizó aquellos pacientes que ingresaron cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST y no recibieron revascularización dentro de los primeros 10 días del ingreso al Hospital (5366 pacientes de los 18624 totales).
Comparado con el clopidogrel, el ticagrelor redujo el end point primario de eficacia (ticagrelor 10% vs clopidogrel 12.3%; p=0.0013) que era un combinado de muerte cardiovascular, infarto y stroke. El ticagrelor también redujo el infarto (6.6% vs 7.7%; p=0.049), la muerte cardiovascular (3.7% vs 4.9%; p=0.007) y la muerte de cualquier causa (4.3% vs 5.8%; 0.002) al considerarlos en forma separada. La incidencia de stroke fue similar entre ambos grupos (1.3% vs 1.4%; p=0.79).
El end point primario de seguridad (sangrado mayor) fue similar (13.4% vs 12.6%; p=0.26) pero se observó un incremento en los sangrados no relacionados a cirugía en el grupo ticagrelor (4.8% vs 3.8%; p=0.0139). Mientras que no hubo diferencias tanto en los sangrados con compromiso de la vida, los sangrados fatales como en los sangrados intracraniales, el combinado de sangrados menores y mayores fue mayor con ticagrelor.
La tasa de eventos fue considerablemente mayor entre aquellos pacientes que no recibieron revascularización dentro de los primeros 10 días comparado con aquellos que si se revascularizaron. Más allá de esto, el ticagrelor redujo el end point primario de manera similar en ambos grupos de pacientes al igual que la muerte de cualquier causa.
Conclusión
En pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST, el ticagrelor resultó superior al clopidogrel en reducir eventos isquémicos y mortalidad de manera independiente a la revascularización o no dentro de los primeros 10 días del evento. Estos resultados son consistentes con el resultado global del estudio PLATO.
Comentario editorial
Si bien las guías actuales recomiendan un tratamiento invasivo precoz en los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST, en la práctica diaria un número importante de pacientes son manejados en forma no invasiva en parte debido a las comorbilidades como también al riesgo de sangrado.
En estos pacientes la estrategia de anti agregación no estaba clara y de hecho el estudio TRILOGY-ACS con prasugrel no mostro ventajas a 2 años en aquellos que no se revascularizaron.
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