Título original: Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. Referencia: Laura Mauri et al. N Engl J Med 2014;371:2155-66.
La doble anti agregación está recomendada luego de un stent farmacológico para prevenir complicaciones trombóticas. No está claro el beneficio clínico de este esquema más allá de un año.
Los pacientes fueron enrolados al recibir un stent farmacológico, luego de 12 meses de tratamiento con una tienopiridina (clopidogrel o prasugrel) y aspirina se randomizaron a continuar recibiendo doble anti agregación o aspirina más placebo por otros 18 meses. El end point primario fue trombosis del stent y un combinado de eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares (muerte, infarto o stroke) durante el periodo desde los 12 a los 30 meses. El end point primario de seguridad fueron los sangrados moderados o severos.
Un total de 9961 pacientes fueron randomizados 1:1 a continuar con doble anti agregación o aspirina más placebo. Continuar con doble anti agregación hasta los 30 meses comparado con el placebo redujo la tasa de trombosis del stent (0.4% vs. 1.4%; HR 0.29 IC 95% 0.17 a 0.48; p<0.001) y el combinado de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (4.3% vs. 5.9%; HR 0.71 IC 95% 0.59 a 0.85; p<0.001). La tasa de infarto también resultó significativamente más baja en el grupo que continuó con doble anti agregación hasta los 30 meses (2.1% vs. 4.1%; HR 0.47; p<0.001).
La tasa de muerte fue similar entre ambos grupos a diferencia del sangrado moderado o severo que resultó mayor en el grupo que recibió los 30 meses de doble anti agregación (2.5% vs 1.6%; p=0.001). Un riesgo más elevado de trombosis del stent y de infarto agudo de miocardio se observó en ambos grupos durante los 3 primeros meses de discontinuación de la doble anti agregación.
Conclusión
La doble anti agregación más allá del año del implante de un stent farmacológico, comparado con aspirina solamente, reduce significativamente el riesgo de trombosis del stent y los eventos combinados cardiovasculares y cerebrovasculares a costa de un aumento significativo en el riesgo de sangrado.
Comentario editorial
Los pacientes que se podrían beneficiar de un esquema más largo son aquellos con mayor riesgo de trombosis e infarto pero a la vez con un riesgo de sangrado bajo. El estudio excluyo de la randomización a los que presentaron eventos hemorrágicos y eventos isquémicos entre el día de la angioplastia y los 12 meses. Esto por un lado es lógico para no seguir exponiendo al sangrado por 18 meses más a aquellos pacientes que ya presentaron la complicación pero por otro lado excluyó a los que presentaron eventos isquémicos dejando afuera probablemente al grupo que más se beneficiaría. Todo lo anterior excluyó al 23% de la población original que había recibido al menos un stent farmacológico y por lo tanto enrolada en el estudio.
La significativa reducción en la tasa de infartos solo puede ser explicada en el 45% de las veces por la trombosis del stent. En más de la mitad de los casos los infartos que se evitaron fueron espontáneos.
El mayor beneficio de continuar con la doble anti agregación se observó con los stents liberadores de paclitaxel lo cual habla de que esto no es un efecto de clase para todos los stents farmacológicos. No todo los stents y no todos los pacientes son iguales y el tiempo de doble anti agregación ideal todavía está por determinarse.
SOLACI