Muchas de las especulaciones sobre cómo individualizar el tiempo de doble antiagregación plaquetaria (DAP) luego de una angioplastia coronaria se han focalizado en parámetros clínicos (diabetes, por ejemplo), pero un nuevo estudio publicado en JACC y presentado en el último congreso de la ESC advierte sobre factores anatómicos como predictores de eventos que podrían ayudar a determinar el tiempo de la doble antiagregación plaquetaria.
A comienzos de 2016, la American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) publicaron una actualización de las guías focalizadas en el tiempo de DAP basándose en el estudio DAPT y en el PEGASUS TIMI 54. Estas guías básicamente disminuyeron el tiempo de la doble antiagregación plaquetaria de 12 meses a 6 meses para la mayoría de los pacientes, aunque advirtieron sobre la necesidad del juicio clínico para:
- Prolongar la indicación más allá del año para los pacientes con mayor riesgo de eventos isquémicos.
- Disminuir el tratamiento a menos de 6 meses para aquellos con mayor riesgo de sangrado.
También se introdujo recientemente el score DAPT, que tiene en cuenta la edad, diabetes, tabaquismo, angioplastia previa, infarto previo, insuficiencia cardíaca, angioplastia primaria, angioplastia en puentes venosos y el diámetro del stent para elegir a aquellos pacientes que debieran recibir DAP por más tiempo.
Los criterios de este nuevo trabajo para seleccionar a aquellos pacientes para un tratamiento corto (3 a 6 meses) o prolongado (un año o más) son completamente diferentes a los utilizados hasta ahora.
Se estratificaron 9.577 pacientes de acuerdo a si la angioplastia coronaria fue compleja o simple. Esto en base a:
- Si se trataron 3 vasos.
- Si se implantaron al menos 3 stents.
- Si hubo, al menos, 3 lesiones tratadas.
- Si hubo bifurcación con 2 stents.
- Si el largo total cubierto era > 60 mm. o la lesión era una oclusión total crónica.
Globalmente, los pacientes que tuvieron procedimientos más complejos presentaron casi el doble de eventos combinados que aquellos con procedimientos más simples, lo cual era obvio.
Lo novedoso fue que los pacientes con angioplastia compleja que recibieron doble antiagregación plaquetaria prolongada presentaron una significativa reducción de eventos comparado con doble antiagregación plaquetaria corta (HR 0.56; IC 95% 0.35-0.89) pero esto no fue así para los pacientes con angioplastias simples, en los que la duración del tratamiento no mostró diferencia significativas (HR 1.01; IC 95% 0.75-1.35; p para interacción= 0.01).
A mayor complejidad del procedimiento, mayor el beneficio de prolongar el tiempo de DAP, pero también mayor el riesgo de sangrado. El sangrado específicamente no tuvo relación con la complejidad del procedimiento.
Conclusión
Junto a otros factores de riesgo clínicos establecidos, la complejidad del procedimiento es un parámetro importante a tener en cuenta para decidir el tiempo de doble antiagregación plaquetaria.
Título original: Efficacy and safety of dual antiplatelet therapy after complex PCI.
Referencia: Giustino G et al. J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
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