Menos volumen, más mortalidad, ¿debemos preocuparnos?

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.

En general, las guías recomiendan un número de procedimientos anuales que se estima como suficiente para mantener la experiencia de los operadores en niveles aceptablemente seguros. Si bien este es un número arbitrario y las aptitudes de los operadores varían considerablemente, en más de una publicación se ha relacionado inversamente el volumen de éstos con los desenlaces de los procedimientos que realizan.

El presente trabajo incorporó 10.496 operadores del National Cardiovascular Data Registry con un total de 3.747.866 PCIs y los dividió de acuerdo al volumen en: bajo volumen (<50 PCIs por año), volumen intermedio (50 a 100 PCIs por año), y alto volumen (>100 PCIs por año). Se determinaron de manera ajustada para cada grupo los desenlaces intrahospitalarios y la mortalidad.

La media de PCIs realizadas por año para todo el grupo fue de 59; el 44% de los operadores realizó menos de 50 procedimientos al año. Los operadores de bajo volumen que además trabajaban en hospitales de bajo volumen, realizaron con mayor frecuencia más procedimientos de emergencia y angioplastias primarias que aquellos con mayor volumen. La mortalidad intrahospitalaria no ajustada fue de 1.86% para los operadores de bajo volumen, 1.73% para operadores de mediano volumen y de 1.48% para aquellos de alto volumen. El riesgo ajustado de mortalidad intrahospitalaria fue mayor en aquellos procedimientos realizados por operadores de volumen bajo e intermedio (OR ajustado para bajo vs alto: 1.16; OR ajustado para intermedio vs alto: 1.05), así como también fue mayor el riesgo de nueva diálisis post PCI. En sangrado no se observaron diferencias.

Los autores concluyen que muchos de los operadores de Estados Unidos están realizando menos procedimientos que los recomendados por las guías de práctica, y que a pesar de que las diferencias en el riesgo absoluto son pequeñas y pueden ser parcialmente explicadas por variables no mesuradas, se mantiene una relación inversa entre el volumen del operador y la mortalidad intrahospitalaria que persiste a pesar de los análisis multivariados ajustados.

Comentario editorial

El presente trabajo sobre una población muy numerosa estudiada entre los años 2009 y 2015 presenta muchos datos interesantes que exceden las posibilidades de ser traducidos en este comentario, pero merecen ser leídos en el trabajo original; ejemplo de ello son la baja tasa de utilización de la vía radial, más de un cuarto de los pacientes tratados con stents convencionales, una alta tasa de utilización de bivalirudina, etcétera.

En cuanto al tema central, si bien las diferencias absolutas son muy pequeñas, se apoya el concepto de la relación inversa entre volumen y mortalidad. En resumen, si un operador pierde 50 casos en un año su mortalidad aumentaría un 4% relativo. No obstante, aún sabiendo que el volumen del operador y el volumen del centro son dos parámetros importantes, actualmente la complejidad que ha alcanzado nuestra práctica obliga a adoptar un enfoque más holístico a la hora de evaluar a los operadores.

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.

Título original: Outcomes of PCI in Relation to Procedural Characteristics and Operator Volumes in the United States.

Referencia: 10.1016/j.jacc.2017.04.032.

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