La insuficiencia aórtica pura ha sido considerada históricamente una contraindicación al reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI), dada la ausencia de calcificación con el consiguiente problema de anclaje de la prótesis.
Los reportes iniciales con la primera generación de la válvula autoexpandible para tratar la insuficiencia pura no fueron alentadores, pero los dispositivos evolucionaron agregando capacidad de ser reposicionados, polleras externas de diferentes materiales (pericardio, PET, uretano, etc.) para sellar mejor el anillo o incluso formas de anclaje únicas como el de la válvula Direct Flow. Todas estas mejoras hicieron pensar que tal vez era el momento de volver a animarse a tratar la insuficiencia aórtica pura.
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El registro multicéntrico de insuficiencia aórtica pura incluyó 331 pacientes que recibieron TAVI. De ellos 119 procedimientos fueron realizados con dispositivos de primera generación (36%) y 212 con nuevos dispositivos (64%).
El score STS tendió a ser más bajo en el grupo de pacientes que recibieron dispositivos de última generación (6.2 ± 6.7 vs. 7.6 ± 6.7; p=0.08), una tendencia que también se observa en los pacientes con estenosis. Sin embargo, los pacientes con dispositivos de primera generación recibieron más frecuentemente acceso femoral que aquellos tratados más recientemente (87.4% vs. 60.8%; p<0.001), y esto es definitivamente lo contrario de lo que se observa en los pacientes con estenosis.
Los dispositivos de nueva generación tuvieron una tasa mayor de éxito del procedimiento (81.1% vs. 61.3%; p<0.001) debido a que se necesitó con menor frecuencia una segunda válvula (12.7% vs. 24.4%; p=0.007) y a una menor tasa de insuficiencia residual moderada a más (4.2% vs. 18.8%; p<0.001).
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Aquellos que quedaron con insuficiencia residual ≥ moderada tuvieron el doble de mortalidad al año que aquellos con insuficiencia ≤ leve (46.1% vs. 21.8%; p=0.001). En el análisis multivariado, la insuficiencia aórtica ≥ moderada fue predictor de mortalidad al año y no el tipo o la generación del dispositivo utilizado.
Conclusión
El reemplazo valvular aórtico por catéter con dispositivos de nueva generación en pacientes con insuficiencia valvular pura mejoró significativamente los resultados comparado con los dispositivos de primera generación.
Comentario editorial
En el caso de la insuficiencia aórtica pura el anillo más grande y la ausencia de calcio desafían el anclaje de las prótesis. Todas las prótesis (viejas y nuevas) fueron diseñadas pensando en las características anatómicas de los pacientes con estenosis y es por eso que ni las guías ni los fabricantes recomiendan tratar pacientes con insuficiencia pura.
Más allá de lo anterior, las mejoras realizadas en los nuevos dispositivos son de utilidad también en los pacientes con insuficiencia pura, lo que fuerza la indicación “off label” del reemplazo en una población cada vez más grande y de alto riesgo que reclama soluciones diferentes a la cirugía.
Título original: Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation.
Referencia: Sung-Han Yoon et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2752–63.
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