Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La lesión severa del tronco de la coronaria izquierda (TCI) tiene un mal pronóstico en la enfermedad coronaria. Para este escenario, hoy las guías recomiendan a la cirugía como tratamiento de elección. No obstante, el desarrollo actual de los DES de segunda generación y la mayor expertise de los operadores hacen que la angioplastia de tronco coronaria (ATC) aparezca como una alternativa válida en los diferentes estudios randomizados modernos.
En este caso se analizaron 6 estudios (EXCEL, NOBLE, LE MANS, PRE COMBAT, Boudriot y SYNTAX) que incluyeron un total de 4700 pacientes.
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No hubo diferencias en mortalidad de cualquier causa a 30 días, a 1 año y a 3 (0.61, 95%, CI 0.27 to 1.36; 0.66, 95% CI 0.42 to 1.4, 1.04, 95% CI 0.81 to 1.33). Sin embargo, sí hubo una tendencia de menor mortalidad durante el primer año.
El MACE fue similar en ambas estrategias a 30 días y a un año, pero fue mayor en el largo plazo en los que recibieron ATC a expensas de una mayor revascularización entre el primer y tercer año.
La presencia de stroke fue menor en la ATC a 30 días y al año. Luego de este período no hubo diferencias. En cambio, el índice de infarto agudo de miocardio (IAM) fue similar a 30 días, 1, 3 y 10 años.
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El compuesto de muerte, stroke e IAM fue menor a 30 días en la ATC (0.67, 95% CI 0.49 to 0.92) sin haber diferencias al año y a los 3 años.
Conclusión
No se exhibieron diferencias significativas en la mortalidad de cualquier causa entre la ATC y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en el corto y el largo plazo. La ATC se asoció a una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores en el corto plazo en los pacientes con estenosis en el tronco de la coronaria izquierda (TCI), pero presentó mayor MACE en el largo plazo.
Comentario
Este meta-análisis de estudios randomizados modernos nos demuestra que la ATC del TCI es segura y con resultados comparables con la CRM, además de dar beneficios en el corto plazo.
Si bien presenta mayor presencia de MACE luego del año, esto se debe fundamentalmente a una mayor necesidad de reintervenciones, sin relación con eventos duros como mortalidad o stroke.
Seguramente estos resultados mejorarán con los nuevos stents, con una mayor utilización de tecnologías para evaluar el implante de los stents y con la expertise acumulada de los operadores.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título original: All- cause mortality and major cardiovascular outcomes comparing percutaneous coronary angioplasty versus coronary bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: a meta-analysis of short-term and long-term randomized trials.
Referencia: Jari A. Laukkanen, et al. Open Heart BMJ 2017;4e000638.
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