Sobre la radioprotección: editorial del Dr. Ariel Durán

Gentileza del Dr. Ariel Durán.

Es de nuestro agrado observar el aumento en el número de artículos científicos en revistas de alto impacto sobre temas vinculados a la protección radiológica o a los efectos nocivos de la radiación sobre nuestros pacientes y los operadores principales o secundarios. Asimismo, vemos con beneplácito que SOLACI se haga eco de esta creciente preocupación y haya seleccionado 5 artículos para que comentemos en su página web en esta ocasión.

Los artículos seleccionados difieren en su aplicabilidad, novedad e importancia, y queríamos apuntar nuestra opinión y, por último, aportar algo más de información salida hace solo un par de semanas en Circulation.

Sobre el artículo de oclusiones totales crónicas: “Radiation exposure of patients during chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. Update from a contemporary multicenter registry” (Karacsonyi J. et al.), recientemente presentado en el encuentro de la American Heart Association 2017, es sabido que la dosis aumenta directamente con el tiempo de duración del procedimiento. Obviamente, la experiencia del operador y la disponibilidad de los materiales necesarios para el éxito del procedimiento hacen que en centros dedicados las dosis para el paciente y el operador sean menores, lo cual creo que es el mejor escenario.

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En relación al artículo: “Efficacy of the RADPAD Protection Drape in Reducing Operators’ Radiation Exposure in the Catheterization Laboratory. A Sham-Controlled Randomized Trial” (Wieneke Vlastra et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e006058), si bien se trató de un número interesante de pacientes, los resultados son algo curiosos, porque el campo protector sin plomo (ciego para el operador) se asoció a más dosis que sin utilizarlo. Se necesitaría un mayor número de pacientes para estar más seguros. Por otra parte, hay que tener cuidado con la presión de la industria para su implementación, dado que son artículos caros.

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Sobre el trabajo “Radiation Exposure Among Scrub Technologists and Nurse Circulators During Cardiac Catheterization. The Impact of Accessory Lead Shields” (Ryan D. Madder et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, Article in press), es interesante pero se trata de un hecho bastante comprobado. Hay que tener en cuenta además que no se pueden colocar tantos dispositivos como para hacer incómoda la circulación, la cual, en ocasiones, debe ser muy rápida. Por otra parte, en vez de colocar otra mampara plomada del lado de la línea de extensión intravenosa del paciente, que en ocasiones puede dificultar que realicemos proyecciones oblicuas extremas, lo mejor es no irradiar mientras la enfermera se encuentre junto al paciente y que luego de realizada su tarea se retire de la sala.

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La publicación: “Low-Dose Exposure to Ionizing Radiation Deregulates the Brain-Specific miR-134 in Interventional Cardiologists” (Andrea Borghini et al. Circulation. 2017 Oct 16. [Epub ahead of print]), trae a colación un tema verdaderamente actual sobre la radioprotección. Se trata del hallazgo de moléculas de RNA no codificante (micro RNAs o miR), las cuales son cadenas cortas de alrededor de 22 nucleótidos que generalmente son muy estables y específicos, y que al “desregularse” pueden transformarse en marcadores de enfermedades (en este caso radioinducidas).

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El miR-134 fue el primero en ser identificado como específico del cerebro. El mismo actúa en el desarrollo de nuevas sinapsis y está directamente implicado en el aprendizaje y la memoria. A su vez, está desregulado en varios tipos de demencia (incluyendo la enfermedad de Alzheimer) y en tumores como oligodendrogliomas y glioblastomas. Con esta evidencia, la alteración del miR-134 sugiere que el daño cerebral es uno de los principales riesgos a largo plazo en los Cardiólogos Intervencionistas, con posibles consecuencias como el deterioro cognitivo. Obviamente, se necesitan más estudios para confirmar estos hechos, pero se genera un problema adicional que dejo aquí para la imaginación del lector: ¿Qué hacer cuando se detecten estos cambios en un intervencionista joven o adulto joven? ¿Debe abandonar la profesión? ¿Debe dedicarse a otra especialidad?

Pero el tema más impactante a mi entender (y relacionado con el artículo anterior) fue el hallazgo de cambios biológicos “en agudo” en intervencionistas, en este caso de reparación percutánea de aorta abdominal (EVAR) que desaparecían a las 24 hs, tal como surge de la publicación: “Radiation Induced DNA Damage in Operators Performing Endovascular Aortic Repair” (El-Sayed T et al. Circulation. 2017 Oct 20. Epub ahead of print). Los autores de este hospital londinense que realizan un importante número anual de reparaciones endovasculares de aorta abdominal demostraron por primera vez cambios “en agudo” del ADN de los linfocitos de los operadores, los cuales desaparecían a las 24 hs y no se observaban en los cirujanos que realizaban el mismo procedimiento a “cielo abierto”.

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Por otra parte, comparaban esos cambios de ADN entre operadores que además de los elementos radioprotectores convencionales utilizaban protección para sus miembros inferiores. En este último caso los cambios en su ADN eran significativamente menores. Además, tomaron muestras de sangre de los operadores endovasculares y de los cirujanos convencionales y las irradiaron “in vitro”. De esta manera, se observó una amplia dispersión de los cambios radioinducidos, lo cual demuestra una “radiosensibilidad” muy dispersa entre todos los actores que debe ser extrapolada a la población en general.

Los autores relatan 3 implicancias clínicas de interés (incluso impactantes y que podrían dar lugar a controversia): 1) La dosimetría personal, así como se utiliza en estos tiempos, falla para predecir las posibles consecuencias biológicas que podemos sufrir, 2) Los límites de exposición profesional anual establecidos por organismos internacionales han sido establecidos sin tener en cuenta la variabilidad interpersonal, 3) Recomiendan utilizar protección de miembros inferiores para los operadores principales.

Si bien algunos de estos hallazgos y conclusiones nos agregan cierto grado de preocupación, en contrapartida, vemos con beneplácito que estos 2 últimos trabajos ameritan un editorial del Dr. Charles Chambers en un número de Circulation de pocas semanas atrás (2017;136:2417-9). El autor concluye que si el Prof. Roentgen observara la situación actual casi120 años después de recibir el premio Nobel por su descubrimiento, estaría decepcionado, ya que en la mayoría de los laboratorios no se hace seguimiento a los pacientes que reciben altas dosis ni a muchos de los operadores, que no tienen un seguimiento estricto de las dosis a lo largo de su carrera.

El Dr. Chambers saluda que desde 2011 la radiación es indicación Clase I del ACC/AHA y recomienda sustituir el tiempo de fluoroscopía (probadamente ineficaz) por el Kerma en el aire en el punto de referencia intervencionista y el producto dosis /área en Gy cm2. Para finalizar, enfatiza (y nos hacemos eco de tal sugerencia) en la necesidad de que cada país con sus autoridades sanitarias, sus sociedades de cardiología y -porque no, SOLACI- impulsen la creación de registros que sean alimentados con todas las dosis de radiación que reciben los pacientes desde que nacen. A su vez, también sugiere, en el caso de los operadores, bases de datos que informen en forma consistente las dosis recibidas así como problemas ortopédicos y otros que suelen surgir vinculados a nuestra profesión.

El objetivo es, por lo tanto, impulsar que un laboratorio de intervencionismo constituya un ambiente lo más seguro posible, lo cual traería como consecuencia una menor exposición innecesaria para los enfermos y una menor pérdida temporal o definitiva de la mano de obra.

Ello, sin duda, traería grandes beneficios para nuestros pacientes y para nosotros mismos, pero para lograrlo se necesita el conocimiento y la comprensión de las autoridades sanitarias, de las empresas fabricantes y por supuesto, de nosotros.

Gentileza del Dr. Ariel Durán.

Cardiólogo, Intensivista, Hemodinamista.

Prof. Agdo. Cardiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina de Montevideo.

Cardiólogo Intervencionista, Instituto de Cardiología Integral de Montevideo.

Cardiólogo Consultante Médica Uruguaya, Corporación de Asistencia Médica, Montevideo.

Coordinador Académico de Cardiología de Médica Uruguaya, Corporación de Asistencia Médica, Montevideo.

Fellow American College of Cardiology

Jefe del comité de Radioprotección de SOLACI con un gran número de publicaciones en el tema que le valieron el «Editors award of JVIR as the Outstanding Clinical Research Paper for 2013» con el estudio RELID.

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