Tanto el prasugrel como el ticagrelor mostraron ser superiores en términos de eficacia reduciendo eventos cardiovasculares mayores al costo de incrementar los sangrados. Este costo es asumible y el beneficio clínico neto apoya a los nuevos antiagregantes.
El seguimiento a un año del estudio PRAGUE-18 se focalizó en la comparación de la eficacia y la seguridad entre el prasugrel y el ticagrelor y en el riesgo de eventos isquémicos relacionados con el cambio de alguno de los primeros a clopidogrel por razones estrictamente económicas.
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El estudio incluyó 1230 pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria que fueron randomizados a prasugrel o ticagrelor con la intención de completar un esquema de 12 meses de tratamiento. El end point primario fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto o stroke a un año. Dado que luego del alto eran los pacientes los que tenían que cubrir el costo de la medicación muchos decidieron cambiar a clopidogrel a pesar de la recomendación del protocolo.
El end point primario ocurrió en el 6.6% de los pacientes que recibieron prasugrel y en el 5.7% de los que recibieron ticagrelor (HR 1.1, IC 95% 0.7 a 1.8; p=0.5). No se observaron diferencias significativas en muerte cardiovascular (3.3% vs. 3.0%, p=0.769), infarto agudo de miocardio (3.0% vs. 2.5%, p=0.611), muerte de cualquier causa (4.7% vs. 4.2%, p=0.654), trombosis definitiva del stent (1.1% vs. 1.5%, p=0.535), cualquier sangrado (10.9% vs. 11.1%, p=0.999) y sangrado mayor según criterio TIMI (0.9% vs. 0.7%, p=0.754).
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El porcentaje de pacientes que se cambiaron a clopidogrel estrictamente por razones económicas fue del 34% para el prasugrel y del 44.4% para el ticagrelor (p=0.003) y esto no se asoció a un aumento de los eventos isquémicos.
Conclusión
El prasugrel y el ticagrelor tienen una efectividad similar durante el primer año luego de un infarto agudo de miocardio con angioplastia primaria. El cambio a clopidogrel luego del alta por razones económicas no se asoció a un aumento de los eventos isquémicos.
Comentario editorial
Los pacientes que argumentaron razones económicas para abandonar la droga original del protocolo y se pasaron a clopidogrel no tenían un poder adquisitivo menor a los que continuaron con el esquema original, sino un riesgo isquémico menor. Esto hace suponer un sesgo y, seguramente, la opinión de sus cardiólogos de cabecera interfirió en la decisión. La percepción de un riesgo isquémico bajo por los cardiólogos probablemente haya apoyado el cambio de droga frente al cuestionamiento de los pacientes. Por el contrario, un riesgo isquémico alto puede haber motivado el consejo por parte de los cardiólogos de hacer el esfuerzo y seguir pagando el precio mucho mayor del prasugrel o el ticagrelor.
Título original: One-year Outcomes of Prasugrel Versus Ticagrelor In Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty: The PRAGUE-18 Study.
Referencia: Zuzana Motovska et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 30;71(4):371-381.
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