Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Los beneficios del TAVI son claros y evidentes, y la progresiva mejoría de sus resultados se debe a la mejor selección de los pacientes, la mayor experiencia de los operadores y el desarrollo de nuevas válvulas que fortalecen su seguridad y complejidad. Sin embargo, la cuestión de la durabilidad continúa siendo uno de los grandes interrogantes, especialmente ahora que se está avanzando cada vez más sobre poblaciones más jóvenes o de bajo riesgo.
Recientemente, se ha propuesto la nueva definición sobre deterioro estructural valvular (DEV) en el eco-Doppler, siendo moderado cuando presenta un gradiente transprotésico ≥20 mmHg y<40 mmHg y <20 mmHg de cambio comparado con el basal (antes del alta o dentro de los 30 días), y/o un leak nuevo moderado o empeoramiento del leak basal y severo cuando presenta un gradiente medio ≥40 mmHg y/o ≥20 mmHg comparado con el basal (antes del alta o dentro de los 30 días), y/o un leak severo nuevo o empeoramiento de un leak basal. La falla de la válvula (FV) fue definida como re-intervención (V-in-V), cierre de un leak paravalvular, cirugía de reemplazo valvular aórtico o confirmación por autopsia de deterioro de la válvula. La FV incluyó deterioro no estructural de la válvula (leak paravalvular, mismatch, mala posición, embolización tardía, degeneración y/o disfunción), trombosis y endocarditis.
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Se incluyeron 378 pacientes entre el 2002 y el 2012 que presentaban al menos más de 5 años de seguimiento.
La edad media fue de 83.3 años (45.9% hombres). La mayoría se encontraba en clase funcional III-IV y presentaban múltiples comorbilidades. El EuroScore fue de 22.8.
El área valvular fue de 0.68 cm2, el gradiente de 50 mmHg, se utilizó válvula balón expansible (SAPIENS XT 56%, SAPIENS 21.5% y PVT/Cribier-Edwards 20.5%), el acceso femoral fue en más del 80%.
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Luego del implante el gradiente descendió a 9.7 mmHg y el área aórtica se incrementó a 1.8 cm2. La presencia de leak moderado/severo fue de 5.6% y el severo de 0.6%.
La mortalidad a 30 días fue del 13.2%, stroke 1.8%, complicaciones vasculares 15.1%, sangrado mayor 24.6% y necesidad de marcapaso definitivo 5.6%.
La sobrevida a los 12 meses fue de 71.4%. A los 5 y 8 años, la misma fue de 31.7% y 9.6% respectivamente. En el seguimiento a 8 años la incidencia de DEV y FV fue del 3.2% (95% CI: 1.45-6.11 y 95% CI: 0.15-2.75 respectivamente), siendo 9 pacientes DEV y 2 pacientes FV.
Conclusión
Aunque los pacientes de alto riesgo/inoperables tengan una pobre sobrevida, estos datos no demuestran ninguna alarma con respecto a la durabilidad del TAVI. Una evaluación cuidadosa en pacientes jóvenes y de bajo riesgo debe hacerse en comparación con las válvulas quirúrgicas para evaluar la durabilidad a largo plazo en el TAVI.
Comentario
Este análisis demuestra que el TAVI no solo es seguro si no que su performance hemodinámica está asegurada a 8 años.
Una de las limitantes es la sobrevida, ya que estamos tratando a pacientes de alto riesgo con muchas comorbilidades.
Estos datos nos alientan a seguir avanzando con las investigaciones en poblaciones de menos riesgo y más jóvenes, pero es bien claro que deben ser estudios randomizados y bien controlados como los que se encuentran en curso, ya que las válvulas quirúrgicas nos aseguran una durabilidad de 15 años aproximadamente. Quizás más.
Título original: Assessment of structural valve deteriorationof trascatheter aortic bioprosthetic balloon-expandible valves using the new European consensus definition.
Referencia: Helene Eltchaninoff, et al. EuroIntervention2018:13 online publish-ahead-of print March 2018.
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