Según este trabajo, presentado durante las sesiones científicas del ESC 2019, los pacientes añosos que ingresan cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST tratados con ticagrelor presentan un riesgo significativamente mayor de sangrado que aquellos que reciben clopidogrel que no se contrabalancea con un mayor beneficio en términos de eventos trombóticos.
Los investigadores sugieren que el clopidogrel tal vez sea el tratamiento de elección en esta población añosa con síndromes coronarios sin supradesnivel del ST, aunque sigue siendo importante el criterio clínico para elegir el tratamiento antitrombótico a la medida de cada paciente. La edad es solo un punto de corte, hay que ver todo el bosque, y los que están en mayor riesgo son los pacientes frágiles.
Antes el paradigma era que todos los pacientes, mas allá de la edad, deberían recibir ticagrelor basándose en los resultados del PLATO. Este trabajo agrega una opción de tratamiento que ya considerábamos obsoleta, el clopidogrel.
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El estudio PLATO, que lleva 10 años publicado en NEJM nos enseñó que el ticagrelor reduce el riesgo de muerte cardiovascular, infarto y stroke en pacientes coronarios agudos con y sin supradesnivel del ST comparado con el clopidogrel. El ticagrelor se asoció a un aumento del sangrado mayor, aunque el beneficio clínico neto lo siguió favoreciendo en la población general. Algo similar se observó en el TRITON-TIMI 38 con el Prasugrel.
En base a estos grandes trabajos las actuales guías Europeas recomiendan doble antiagregación plaquetaria por al menos 12 meses. El ticagrelor es el preferido para todos los pacientes con moderado a alto riesgo isquémico más allá de la estrategia de revascularización, mientras que el Prasugrel es recomendado para aquellos que reciben directamente angioplastia (ambas son clase 1 nivel de evidencia B). El clopidogrel por su parte se reservaba por ahora solamente para aquellos con intolerancia al ticagrelor/prasugrel o para los que además requieren anticoagulación.
Solamente entre el 10% y el 15% de estos dos grandes trabajos eran pacientes mayores de 75 años.
En el POPULAR AGE se randomizaron 1003 pacientes añosos (todos mayores de 70 años con una media de 77) cursando síndromes coronarios sin ST a 75 de clopidogrel/día vs un inhibidor del receptor P2Y12 más potente. La elección entre ticagrelor o prasugrel estaba a discreción de los médicos tratantes, pero la enorme mayoría (98%) eligió el ticagrelor.
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La causa más común para suspender el ticagrelor fue el sangrado (componente del end point primario).
El sangrado mayor en este trabajo resultó del doble para los que recibieron ticagrelor/prasugrel vs clopidogrel (8.0% vs 4.4%; p= 0.02). Este mucho mayor riesgo de sangrado no fue contrabalanceado con una mayor eficacia en términos de muerte, infarto o stroke (12.8% con clopidogrel vs 12.5% con ticagrelor/prasugrel).
Título original: Randomized comparison of clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients of 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome: POPULAR AGE.
Referencia: Gimbel ME et al. Presentado en el ESC 2019, Paris, Francia. Agosto 31, 2019.
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