Se presentaron en París durante las sesiones científicas del ESC 2019 las nuevas guías para diagnóstico y tratamiento de lo que se ha dado en llamar síndromes coronarios crónicos. Este documento, publicado simultáneamente en la Euro Heart J., actualiza las guías del 2013 en cardiopatía isquémica estable y saca la palabra “estable” del vocabulario para enfatizar que esta enfermedad no lo es.
La cardiopatía isquémica puede tener largos períodos de estabilidad, pero puede tornarse inestable en cualquier momento. Típicamente, esto se produce por la ruptura o erosión de una placa.
Este cambio en la terminología se realizó en parte para recordarnos que esta enfermedad necesita enfoques diferentes de acuerdo con el momento. Hay fases más estables, fases menos estables, pero en la mayoría de los casos la enfermedad avanza. El punto es intervenir sobre la enfermedad para evitar este avance y, en definitiva, prevenir eventos.
Las guías describen los escenarios más frecuentes: pacientes con angina y sospecha de enfermedad coronaria, pacientes asintomáticos o con síntomas estabilizados luego de un año del diagnóstico o la revascularización, pacientes con angina y sospecha de vasoespasmo o enfermedad microvascular, pacientes asintomáticos en los que la enfermedad coronaria se detecta en el contexto de un chequeo de prevención y pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular en el contexto de enfermedad coronaria.
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Una de las claves de las nuevas guías es reconocer que la probabilidad pretest de que un paciente que se nos presenta con dolor precordial realmente tenga enfermedad coronaria es mucho más bajo que en el 2013.
Se recomiendan estudios invasivos en aquellos pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria y estudios funcionales en aquellos con moderada probabilidad. Para la creciente proporción de pacientes en los que la enfermedad coronaria es poco probable se recomienda la tomografía.
Otras nuevas recomendaciones del 2019 fueron las de agregar un segundo antitrombótico a la aspirina, en particular para prevención primaria de los pacientes con alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado.
En aquellos pacientes con enfermedad coronaria y fibrilación auricular u otra indicación de anticoagulación se recomienda utilizar anticoagulantes orales directos en vez de los antagonistas de la vitamina K.
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En cuanto a la revascularización, se sumó mucha evidencia en estos años sobre la utilidad de la evaluación funcional invasiva (FFR o iFR), donde la angioplastia puede no solo aliviar síntomas sino también reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio.
Por último, y para no perder el énfasis de todos los otros documentados publicados recientemente, se realiza una especial recomendación sobre la importancia de cambiar el estilo de vida, la exposición a la polución y otras medidas de prevención que fueron pasadas muy rápido en la versión del 2013.
Título original: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology.
Referencia: Knuuti J et al. Euro Heart J. 2019; Epub ahead of print.
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