Siguiendo la línea de un documento “amigable” y fácil de leer, las nuevas guías europeas sobre tromboembolismo pulmonar (TEP) no solo ofrecen un excelente cuadro resumen con los items nuevos y modificados de las del 2014, sino que además incluyen al final -y a modo de conclusión- los tips indispensables y aquellos contraindicados para tener a mano en la urgencia.
Para la etapa del diagnóstico
- Ante la sospecha de un TEP de alto riesgo se debe realizar una ecocardiografía al lado de la cama del paciente o, de estar disponible, una angiotomografía.
- Ante la sospecha de un TEP de alto riesgo se debe iniciar anticoagulación endovenosa con heparina no fraccionada incluyendo un bolo ajustado por el peso sin demora.
- Ante la sospecha de un TEP sin descompensación hemodinámica se debe iniciar la anticoagulación para aquellos con probabilidad clínica alta o intermedia mientras se realizan los estudios diagnósticos.
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- La estrategia diagnóstica se debe basar en la probabilidad clínica.
- La medición del dímero D en aquellos pacientes ambulatorios o que llegan al servicio de emergencias y presentan una probabilidad clínica baja.
- La angiotomografía descarta el diagnóstico de TEP si es normal en aquellos con probabilidad clínica baja o intermedia.
- Una perfusión pulmonar normal descarta el diagnótico de TEP.
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- Una angiotomografía pulmonar con defecto de relleno en segmentos proximales de un segmento o más confirman el diagnóstico de TEP en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta.
- No medir el dímero D en pacientes con alta probabilidad de TEP ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico.
- La resonancia magnética no está dentro de los estudios para el diagnóstico de TEP.
Valoración del riesgo
- Estratificar los pacientes con sospecha o confirmación de TEP basándose en la estabilidad hemodinámica para identificar aquellos de alto riesgo.
- Aquellos sin estabilidad hemodinámica también deben ser clasificados en categorías de riesgo intermedio o bajo según corresponda.
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Tratamiento en la fase aguda
- Administrar trombolíticos endovenosos en pacientes con TEP de alto riesgo.
- Evaluar la embolectomía quirúrgica en aquellos de alto riesgo en quienes los trombolíticos están contraindicados o han fallado.
- Al iniciar anticoagulación en pacientes sin inestabilidad hemodinámica preferir la heparina de bajo molecular o el fondaparinux.
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- Cuando se inicia anticoagulación oral preferir los nuevos anticoagulantes (apixaban, dabigatran, endoxaban o rivaroxaban).
- Como alternativa se puede utilizar un inhibidor de la vitamina K superponiendo con heparina hasta que se haya alcanzado un RIN de 2.5 (rango entre 2 y 3).
- Administrar trombolíticos de rescate en aquellos que se encontraban anticoagulados y sufren deterioro hemodinámico.
- No utilizar los nuevos anticoagulantes en aquellos con insuficiencia renal severa o síndrome antifosfolipídico.
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- No administrar de rutina trombolíticos en pacientes con TEP de riesgo bajo o intermedio.
- No implantar rutinariamente un filtro de vena cava.
Tratamiento crónico y prevención de las recurrencias
- Anticoagular a los pacientes con TEP por al menos 3 meses.
- Discontinuar la anticoagulación luego de 3 meses en aquellos pacientes con TEP debido a un factor mayor que sea transitorio o reversible.
- Continuar la anticoagulación de manera indefinida en aquellos con trombosis venosa profunda recurrente (al menos un episodio previo de trombosis venosa o TEP) que no se relacione a un factor transitorio o reversible.
- Anticoagular con un inhibidor de la vitamina K de manera indefinida aquellos pacientes con síndrome antifosfolipídico.
- Los pacientes anticoagulados deben recibir control periódico sobre la tolerancia y la adherencia al tratamiento al igual que de la función renal, hepática y el riesgo de sangrado.
Título original: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).
Referencia: Stavros V. Konstantinides et al. European Heart Journal (2020) 41, 543603.
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