Seguindo a linha de um documento “amigável” e de fácil leitura, as novas diretrizes Europeias sobre tromboembolismo pulmonar (TEP) não só oferecem excelente quadro com resumo dos novos itens e dos modificados em relação à edição de 2014 mas também incluem no final e como conclusão as dicas indispensáveis e as contraindicações para termos à mão em um momento de urgência.
Para a etapa do diagnóstico:
- Ante a suspeita de um TEP de alto risco, é necessário realizar uma ecocardiografia ao lado da cama do paciente ou, se houver disponibilidade, uma angiotomografia.
Ante a suspeita de um TEP de alto risco é necessário iniciar anticoagulação endovenosa com heparina não fracionada incluindo um bólus ajustado pelo peso do paciente, sem demora.
- Ante a suspeita de um TEP sem descompensação hemodinâmica, deve-se dar início à anticoagulação naqueles pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária enquanto são feitos os exames diagnósticos.
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- A estratégia diagnóstica deve se basear na probabilidade clínica.
- Proceder à medição do dímero D nos pacientes ambulatoriais ou que forem admitidos no serviço de emergências e apresentarem uma probabilidade clínica baixa.
- Se a angiotomografia for normal, fica descartado o diagnóstico de TEP nos pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária.
Uma perfusão pulmonar normal descarta o diagnóstico de TEP.
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Una angiotomografia pulmonar com defeito de enchimento em segmentos proximais de um segmento ou mais confirmam o diagnóstico de TEP em pacientes com probabilidade clínica intermediária ou alta.
- Não medir o dímero D em pacientes com alta probabilidade de TEP já que um resultado negativo não exclui o diagnóstico.
A ressonância magnética não está dentro dos estudos para o diagnóstico de TEP.
Avaliação do risco
Estratificar os pacientes com suspeita ou confirmação de TEP baseando-se na estabilidade hemodinâmica para identificar os pacientes de alto risco.
Pacientes sem estabilidade hemodinâmica também devem ser classificados em categorias de risco intermediário ou baixo, conforme o caso.
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Tratamento na fase aguda
Administrar trombolíticos endovenosos em pacientes com TEP de alto risco.
- Avaliar a possibilidade de uma embolectomia cirúrgica nos pacientes de alto risco nos quais os trombolíticos estão contraindicados ou falharam.
- Ao iniciar anticoagulação em pacientes sem instabilidade hemodinâmica preferir a heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux.
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Quando se inicia anticoagulação oral preferir os novos anticoagulantes (apixabana, dabigatrana, endoxabana ou rivaroxabana).
Como alternativa pode-se utilizar um inibidor da vitamina K sobrepondo-o à heparina até que se tenha alcançado um RIN de 2,5 (intervalo entre 2 e 3).
Administrar trombolíticos de resgate nos pacientes que se encontravam anticoagulados e sofrem deterioração hemodinâmica.
Não utilizar os novos anticoagulantes nos pacientes com insuficiência renal severa ou síndrome antifosfolipídica.
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Não administrar de forma rotineira trombolíticos em pacientes com TEP de risco baixo ou intermediário.
Não implantar de forma rotineira um filtro de veia cava.
Tratamento crónico e prevenção das recorrências
- Anticoagular os pacientes com TEP por pelo menos 3 meses.
Descontinuar a anticoagulação após 3 meses nos pacientes com TEP devido a um fator maior que seja transitório ou reversível.
- Continuar indefinidamente a anticoagulação nos pacientes com trombose venosa profunda recorrente (ao menos um episódio prévio de trombose venosa ou TEP) que não se relacione com um fator transitório ou reversível.
Anticoagular indefinidamente com um inibidor da vitamina K os pacientes com síndrome antifosfolipídica.
Os pacientes anticoagulados devem ser periodicamente checados em relação à tolerância e à aderência ao tratamento, bem como deve ser avaliada sua função renal, hepática e o risco de sangramento.
Título original: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).
Referência: Stavros V. Konstantinides et al. European Heart Journal (2020) 41, 543603.
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