En el año 2020 se presentaron las guías para el manejo de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST (NSTEMI) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Este documento pasó algo desapercibido en el contexto de la pandemia por COVID-19, por lo que parece un buen momento para repasarlo y establecer algunos “mandamientos” prácticos (algo que ya hemos hecho en guías anteriores).
La clave de los pacientes cursando un NSTEMI pasa por el proceso diagnóstico que incluye los síntomas compatibles con isquemia, el electrocardiograma y las troponinas ultrasensibles. Dentro de la hora del ingreso deberíamos poder descartar o confirmar el diagnóstico y eventualmente decidir observar al paciente algún tiempo más.
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Los 10 mandamientos
- Diagnóstico: El dolor precordial sin elevación persistente del ST es el síntoma clave para iniciar la cascada diagnóstica y terapéutica. Esto se correlaciona con la necrosis de miocardio que se puede medir por la troponina ultrasensible. Menos frecuentemente no hay daño celular (angina inestable).
- Troponinas ultrasensibles: La medición de troponinas ultrasensibles es lo recomendado por sobre otras pruebas menos sensibles. Existen otras patologías que pueden elevarlas además de los infartos. Entre ellas se encuentra la infección por COVID-19.
- Algoritmos para descartar o confirmar rápidamente: Se recomienda utilizar el algoritmo de una hora o, eventualmente, el de dos horas. Esto permite identificar los casos apropiados para otorgar un alta precoz y seguimiento domiciliario.
- Riesgo isquémico/hemorrágico: Los niveles iniciales de troponina T ultrasensible ofrecen información pronóstica a corto y largo plazo. El score de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es superior a la subjetividad de los médicos para calcular el riesgo de muerte o infarto. De la misma manera, el score del Academic Research Consortium debe ser usado para el riesgo de sangrado.
- Imágenes no invasivas: Incluso habiendo confirmado el diagnóstico de infarto se puede realizar una imagen no invasiva de manera electiva de acuerdo con la clínica del paciente. La tomografía y las imágenes con stress son las mejores opciones para ajustar el riesgo.
- Estratificación de riesgo para un manejo invasivo: Una rutina invasiva precoz dentro de las 24 horas del ingreso es lo recomendado para los pacientes con NSTEMI, basándose en los niveles de troponina T ultrasensible, un score de GRACE >140 y cambios dinámicos o presumiblemente nuevos del ST. La angiografía debe ser inmediata en el caso de pacientes inestables, arritmias, insuficiencia cardíaca aguda o dolor persistente. En el resto de las situaciones se recomienda angiografía selectiva de acuerdo con las imágenes no invasivas y el riesgo clínico.
- Estrategia de revascularización: El acceso radial y la angioplastia del vaso culpable es de elección en los pacientes que requieran manejo invasivo. En pacientes con lesiones en múltiples vasos se debe utilizar la relevancia funcional de las lesiones, la edad, el estado general, las comorbilidades y la función ventricular para decidir avanzar sobre las otras lesiones y el momento de hacerlo.
- MINOCA: Los infartos sin lesiones coronarias obstructivas son un grupo heterogéneo de pacientes en los que la fisiopatología puede involucrar o no a las coronarias. El diagnóstico clave pasa por la resonancia magnética que permite identificar la causa en la mayoría de los pacientes.
- Tratamiento antiplaquetario: Se recomienda doble antiagregación plaquetaria con un potente inhibidor del receptor P2Y12 más aspirina por un año salvo contraindicación. Este esquema se puede acortar (<12 meses), extender (>12 meses) o modificarse desescalando la potencia del P2Y12. Todas las decisiones se toman con el riesgo isquémico y hemorrágico.
- Triple terapia antitrombótica: Los inhibidores directos se prefieren vs los inhibidores de la vitamina K en pacientes que recibieron angioplastia y tienen indicación de anticoagulación oral prolongada. Un inhibidor directo de la trombina más un antiagregante plaquetario es la estrategia ideal hasta el año luego de un corto período (una semana) de triple esquema. El triple esquema puede llegar al mes cuando el riesgo isquémico supera claramente al riesgo hemorrágico.
Referencia: Jean-Philippe Collet and Holger Thiele. Eur Heart J. 2020 Oct 1;41(37):3495-3497. doi:10.1093/eurheartj/ehaa624.
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