Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

No ano 2020 foram apresentadas as novas diretrizes para o manejo dos pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).

10 mandamientos de las nuevas guías de infartos sin supradesnivel del ST

Este documento passou algo despercebido no contexto da pandemia por COVID-19, motivo pelo qual parece um bom momento para revisá-lo e estabelecer alguns “mandamentos” práticos (algo que já fizemos com guias anteriores).

O processo diagnóstico é crucial para o tratamento dos pacientes cursando um NSTEMI. Nele, devemos incluir os sintomas compatíveis com isquemia, o eletrocardiograma e as troponinas ultrassensíveis. Dentro da primeira hora da admissão deveríamos poder descartar ou confirmar o diagnóstico e eventualmente decidir observar o paciente durante algum tempo mais.

Os 10 mandamentos

Diagnóstico: a dor precordial sem elevação persistente do ST é o sintoma crucial para iniciar a cascata diagnóstica e terapêutica. Isso se correlaciona com a necrose do miocárdio que pode ser medida pela troponina ultrassensível. Menos frequentemente não há dano celular (angina instável).
Troponinas ultrassensíveis: a medição de troponinas ultrassensíveis é o recomendado por sobre outros testes menos sensíveis. Existem outras patologias, além dos infartos, que podem elevá-las. Entre elas se encontra a infecção por COVID-19.
Algoritmos para descartar ou confirmar rapidamente: recomenda-se utilizar o algoritmo de uma hora ou, eventualmente, o de duas horas. Isso permite identificar os casos apropriados para dar uma alta precoce e realizar seguimento domiciliar.
Risco isquêmico/hemorrágico: os níveis iniciais de troponina T ultrassensível oferecem informação prognóstica a curto e longo prazo. O escore de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) é superior à subjetividade dos médicos para calcular o risco de morte ou infarto. Da mesma forma, o escore do Academic Research Consortium deve ser usado para o risco de sangramento.
Imagens não invasivas: Mesmo havendo confirmado o diagnóstico de infarto pode-se realizar uma imagem não invasiva de maneira eletiva de acordo com a clínica do paciente. A tomografia e as imagens com estresse são as melhores opções para ajustar o risco.
Estratificação de risco para um manejo invasivo: Uma rotina invasiva precoce dentro das 24 horas da admissão é o recomendado para os pacientes com NSTEMI, baseando-se nos níveis de troponina T ultrassensível, em um escore de GRACE > 140 e em alterações dinâmicas ou presumivelmente novas do ST. A angiografia deve ser imediata no caso de pacientes instáveis, arritmias, insuficiência cardíaca aguda ou dor persistente. No resto das situações recomenda-se angiografia seletiva de acordo com as imagens não invasivas e com o risco clínico.
Estratégia de revascularização: o acesso radial e a angioplastia do vaso culpado são de escolha nos pacientes que requeiram manejo invasivo. Em pacientes com lesões em múltiplos vasos deve-se utilizar a relevância funcional das lesões, a idade, o estado geral, as comorbidades e a função ventricular para decidir avançar sobre as outras lesões e para determinar o momento de fazê-lo.
MINOCA: os infartos sem lesões coronarianas obstrutivas ocorrem em um grupo heterogêneo de pacientes nos quais a fisiopatologia pode envolver ou não as coronárias. O diagnóstico chave passa pela ressonância magnética, que permite identificar a causa na maioria dos pacientes.
Tratamento antiplaquetário: recomenda-se dupla antiagregação plaquetária com um potente inibidor do receptor P2Y12 mais aspirina por um ano salvo por contraindicação. Este esquema pode ser encurtado (< 12 meses) ou modificado desescalando a potência do P2Y12. Todas as decisões são tomadas levando em conta o risco isquêmico e hemorrágico.
Tripla terapia antitrombótica: os inibidores diretos são preferíveis aos inibidores da vitamina K em pacientes que foram submetidos a angioplastia e têm indicação de anticoagulação oral prolongada. Um inibidor direto da trombina mais um antiagregante plaquetário é a estratégia ideal até um ano após um curto período (uma semana) de esquema triplo. Dito esquema triplo pode chegar a um mês quando o risco isquêmico superar claramente o risco hemorrágico.