El antecesor del presente trabajo -el RIPCORD, publicado en el año 2014- mostró que el uso del FFR cambia la estrategia de tratamiento en aproximadamente el 25% de los pacientes. Ese momento fue el auge del FFR. En efecto, los estudios DEFER, FAME y FAME 2 mostraron resultados consistentes al RIPCORD original.
En esta investigación, los autores cotejaron la hipótesis del uso sistemático del FFR (todas las lesiones >30% por estimación visual) en el momento de la angiografía diagnóstico. Ya no en lesiones intermedias que podían generar dudas, sino en cualquier irregularidad que se observara en los vasos principales o en cualquier rama que pudiera ser potencialmente revascularizable (aprox. 2.25 mm de diámetro).
La valoración funcional no fue requerida en oclusiones totales crónicas o en lesiones que generaran un flujo menor a TIMI 3.
El trabajo incluyó 1100 pacientes que recibieron una angiografía coronaria por angina estable o infarto SIN supra en varios centros del Reino Unido.
En la “rama angiografía” la toma de decisiones se basó en la angiografía solamente. Por otra parte, en la estrategia con FFR se realizó una medición de todo el árbol coronario para decidir (¡la media de mediciones fue de 4 vasos!). Las opciones de tratamiento posibles fundadas en los hallazgos fueron: tratamiento médico, angioplastia, cirugía de revascularización miocárdica o necesidad de más estudios para definir el caso.
El trabajo tuvo dos puntos finales primarios: los costos hospitalarios y la calidad de vida medida por el score EQ-5D). El punto final secundario preespecificado fue el combinado de eventos cardiovasculares.
La mayoría de los pacientes presentaron lesión de un vaso. El 8.7% de la rama angiografía y el 7.8% de la rama angioplastia presentó lesión >50% en el tronco de la coronaria izquierda y el 17.6% y 17.3% evidenció lesión >70% en la DA proximal respectivamente.
Al año de seguimiento no se observaron diferencias significativas entre las dos estrategias para ambos puntos finales primarios. Sorpresivamente, el FFR sistemático no aumentó los costos, pero tampoco mejoró la calidad de vida.
Por otro lado, el FFR no modificó la distribución entre tratamiento médico, angioplastia o cirugía. En ese sentido, recibieron tratamiento médico el 29.9% vs 31.9%, angioplastia el 60.9% vs 56.2% y cirugía el 9.2% vs 11.9% para angiografía y FFR, respectivamente.
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Tampoco se observaron diferencias en eventos cardiovasculares mayores como muerte, infarto, stroke o revascularización no planeada.
La rama que recibió FFR de manera sistemática mostró más de 20 minutos extras de procedimiento (42.4 vs 69 minutos; p<0.001), más dosis de radiación y un 1.8% de disecciones coronarias.
La rama angiografía presentó significativamente más pacientes (14.7% vs 1.8%; p<0.0001) que requirieron otro estudio para definir el caso (resonancia, eco stress, SPECT, repetir la angiografía con FFR o imágenes, etc).
El cuadro clínico (angina estable o NSTEMI) no modificó eventos como muerte, stroke, infarto, revascularización no planeada o la combinación de todos.
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El FFR rutinario al momento de la angiografía diagnóstica no ofrece ninguna ventaja vs la angiografía convencional solamente.
La subutilización de esta herramienta en la sala de cateterismos puede ser aún mayor con los resultados del RIPCORD 2, lo cual sería un error.
La evidencia con la que cuenta la evaluación funcional no debería ponerse en duda sino utilizarse con más criterio. Tal vez no haya que medir absolutamente todas las lesiones sino seleccionar aquellas lesiones intermedias que son las que nos pueden generar más dudas sobre la estrategia y también son las que más beneficio relativo nos ofrecen.
Título original: RIPCORD 2: Does routine pressure wire assessment influence management strategy of coronary angiography for diagnosis of chest pain.
Referencia: Presentado por Curzen N. en el ESC 2021 el 29 de agosto 2021.
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