El estudio ACST-2 fue diseñado para comparar los resultados a largo plazo entre la angioplastia carotídea y la endarterectomía en pacientes con estenosis asintomática.
Previo al diseño de este trabajo ya contábamos con el registro alemán que incluyó unos 18.000 pacientes que recibieron angioplastia carotídea y 86.000 que recibieron endarterectomía entre 2014 y 2019. A 30 días, la tasa de stroke incapacitante fue del 0.7% para ambas estrategias de tratamiento.
En el ACST-2 se randomizaron 3.625 pacientes con estenosis carotídea unilateral o bilateral asintomática (60% o más por ecocardiografía) en 130 centros de 33 países.
Todos los pacientes fueron considerados como buenos candidatos para ambas estrategias.
Todos los demás aspectos del procedimiento quedaron a criterio del operador y todos los pacientes recibieron tratamiento médico óptimo.
De manera consistente con los estudios y registros previos, alrededor del 1% presentó stroke incapacitante (escala de Rankin modificada 3-5) o murió en el período intrahospitalario en ambas ramas de tratamiento.
En cuanto a los strokes no incapacitantes, y también de manera similar a los estudios previos, la angioplastia carotídea presentó más eventos (2.7% vs 1.6%; p=0.03). La mayoría de los strokes no incapacitantes tuvieron 0 o 1 punto en la escala de Rankin modificada.
Luego de un período de seguimiento medio de 5 años (excluyendo los eventos periprocedimiento), la tasa de stroke fatal o incapacitante resultó idéntica en ambas ramas con un 2.5% (p=0.91). Por otro lado, desde el procedimiento índice hasta los 5 años los números también son muy similares (3.5% para endarterectomía vs 3.4% para angioplastia).
La tasa de cualquier stroke no relacionado al procedimiento fue algo mayor, aunque no significativo, en la rama angioplastia (5.2% vs 4.5%; RR 1.16; IC 95% 0.86 a 1.57).
Se planea seguir a todos los pacientes incluidos hasta los 10 años.
El análisis de subgrupos no mostró diferencias al analizar por edad, sexo o severidad de la estenosis.
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El encare multidisciplinario en este trabajo fue fundamental, ya que en todos los centros participantes, tanto el intervencionista como el cirujano y el neurólogo, estuvieron de acuerdo en que los pacientes podían recibir cualquiera de las dos estrategias. Esto podría no ser representativo de la práctica clínica diaria.
Otro mensaje importante de este trabajo es la relativamente elevada mortalidad global de la población (18% a 5 años). Estos números hablan de la alta carga aterosclerótica de los pacientes y de la necesidad de ajustar el tratamiento médico todo lo posible.
Este nuevo trabajo se suma a otros 8 grandes estudios publicados previamente que mostraron incidencias similares de stroke entre las dos estrategias, tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos.
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Lo que el ACST-2 dejó sin responder es algo que ya se debate entre los clínicos. La disyuntiva es la necesidad o no de revascularización. Toda la población del ACST-2 recibió una u otra estrategia de revascularización. El enorme salto en el tratamiento médico producido en los últimos años requiere nuevos estudios que lo incorporen como una tercera opción de terapia.
Título original: Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy.
Referencia: Presentado por Halliday A en el ESC 2021 y publicado simultáneamente en Lancet. 2021.
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