El estudio FLOWER-MI (presentado simultáneamente en el ACC 2021 y en NEJM) significó un golpe duro para el FFR. Sus resultados indicaron que los pacientes que ingresan con un infarto con supradesnivel del ST y presentan otras lesiones no culpables no se benefician de la revascularización guiada por FFR vs la angiografía.
Como pasa en la mayoría de los grandes trabajos con resultados inesperados en la población general, comienzan a surgir sub-estudios que, al seleccionar mejor la muestra, ofrecen resultados diferentes.
Este trabajo se centró en la rama del FLOWER-MI que recibió FFR. En ese sentido, comparó los resultados a un año de aquellos pacientes con FFR preservado manejados de manera conservadora y aquellos con FFR bajo que recibieron angioplastia.
El punto final primario fue un combinado de muerte de cualquier causa, infarto no fatal y revascularización de urgencia al año.
De los 1.171 pacientes incluidos en el estudio original unos 586 fueron asignados a ser evaluados con FFR. De estos, el 66% presentó al menos una lesión que requirió angioplastia y el restante 34% mostró un FFR preservado en todas las lesiones no culpables y fue manejado de manera conservadora.
El resultado medio de FFR entre los que recibieron angioplastia fue de 0.75 ± 0.1 y de 0.88 ± 0.06 para los que no se sometieron a dicho procedimiento.
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Luego de un seguimiento de un año se observó una tasa de eventos del 4.1% en los pacientes que recibieron angioplastia, comparado con casi el doble de eventos entre los manejados en forma conservadora (8.1%). Esta diferencia resulta significativa (p=0.02).
¿Estos resultados aclaran la visión que teníamos del FFR o la nublan aún más? Aquellos que no recibieron angioplastia fue porque el FFR estaba conservado y sin embargo mostraron el doble de eventos. Hay mucha evidencia sobre la seguridad de diferir lesiones usando FFR, pero este trabajo no es el caso.
Se podría especular (entendiendo el valor del FFR como un continuo) que aquellos pacientes diferidos tenían valores cercanos al punto de corte.
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Sin embargo, no es el caso de este trabajo. Los pacientes diferidos tuvieron una media de FFR de 0.88, lo suficientemente lejos del 0.8 como para quedarse tranquilos.
De todas maneras, surgirán más trabajos luego del FLOWER-MI para poder definir la conducta con las lesiones no culpables de un infarto.
Conclusión
Los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST y que presentan otras lesiones no culpables se benefician de la revascularización completa guiada por FFR solo cuando requirieron angioplastia de al menos una lesión. En aquellos en los que el FFR estuvo preservado en todas las lesiones no culpables (y, por lo tanto, fueron diferidas) los eventos fueron significativamente más elevados al año.
CIRCINTERVENTIONS-121-011314Título original: Compared Outcomes of ST-Elevation Myocardial Infarction Patients with Multivessel Disease Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention and Preserved Fractional Flow Reserve of Non-Culprit Lesions Treated Conservatively and of Those with Low Fractional Flow Reserve Managed Invasively: Insights from the FLOWER MI Trial.
Referencia: Pierre Denormandie et al. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Aug 23. Online ahead of print. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011314.
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