El ticagrelor sumado a la aspirina ofrece mejor pronóstico en aquellos pacientes que ya sufrieron un stroke y que tienen un perfil cardiovascular de alto riesgo. Estos beneficios deben ser correctamente balanceados ya que no están exentos de peligros.
La terapia antiplaquetaria forma parte del tratamiento estándar en pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. El ticagrelor mostró en su estudio pivot ser superior al clopidogrel, especialmente gracias a su mejor seguridad en términos de sangrado en pacientes cursando un síndrome coronario agudo.
Pensar que todos los territorios vasculares presentan la misma fisiopatología y que la intervención que demuestre utilidad en uno de ellos va necesariamente a trasladar esta utilidad en el resto de los territorios es un error en el que caímos ya demasiadas veces. No hay caminos cortos en el conocimiento: por esta razón el ticagrelor continúa siendo controversial en los strokes y prácticamente indiscutible en los síndromes coronarios agudos.
Este trabajo publicado recientemente en Stroke realizó una búsqueda sistemática de todos los trabajos publicados que compararon al ticagrelor vs otro antagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina o vs aspirina como monoterapia para tratar pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular (enfermedad coronaria, síndromes coronarios agudos, strokes, accidentes isquémicos transitorios o enfermedad vascular periférica).
El punto final primario de eficacia fue la ocurrencia de stroke y el punto final de seguridad los sangrados y la mortalidad por cualquier causa.
Se incluyeron en el meta-análisis unos 26 estudios randomizados con un total de 124.495.
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Comparado con los controles, el ticagrelor combinado con aspirina reduce un 20% el riesgo de stroke, lo cual resulta significativo (RR 0.80, IC 95%, 0.71 a 0.89). Sin embargo, aquellos que recibieron ticagrelor como monoterapia no mostraron este beneficio tan claro (RR 0.88, IC 95%, 0.77 a 1.00; p=0.05).
Todos los estudios que incluyeron una rama de monoterapia (aspirina, ticagrelor, clopidogrel, etc) mostraron una tasa similar de sangrados mientras que cualquier combinación llevó los sangrados al doble vs cualquier monoterapia.
La combinación de ticagrelor y aspirina no ofreció beneficios en términos de mortalidad.
Conclusión
La combinación de ticagrelor con aspirina podría aportar un beneficio en términos de eventos recurrentes para aquellos pacientes con alto riesgo de enfermedad aterosclerótica. El beneficio de esta combinación en particular, y de cualquier otra combinación, tiene el precio de incrementar los sangrados, incluyendo el sangrado intracraneal.
Título original: Network Meta-Analysis of Ticagrelor for Stroke Prevention in Patients at High Risk for Cardiovascular or Cerebrovascular Events.
Referencia: Alexandra Bálint et al. Stroke. 2021 Aug;52(9):2809-2816. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.032670.
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