Las intervenciones coronarias percutáneas han mejorado en la última década con una tasa de hasta un 15% de falla en el vaso tratado (TVF) a 5 años según los últimos reportes. Ya son conocidos los beneficios de la valoración funcional de la lesión mediante FFR y sus resultados clínicos.
Además, en pacientes con FFR post ATC con valores bajos (FFR ≤ 0.83-≤0.91) se han asociado con mayor tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Algunos estudios observacionales han demostrado que el valor de FFR post ATC puede aumentar con la adición de un stent o con la post-dilatación. Sin embargo, estos estudios no fueron diseñados ni tienen el poder de detectar este incremento.
El objetivo de este estudio randomizado, de un solo centro, fue evaluar si la optimización guiada por IVUS post FFR < 0.90 reduce la tasa de TVF a 1 año comparado con el tratamiento estándar.
El punto final primario (PFP) fue TVF a 1 año definido como combinado de muerte cardiaca, IAM en vaso tratado, y revascularización guiada por la clínica (CD-TVR). El Punto Final Secundario (PFS) fue mortalidad por todas las causas, IAM, revascularización, MACE, Accidente cerebrovascular y stent trombosis.
Se randomizaron 291 pacientes con FFR < 0.90, de los cuales 145 fueron asignados a optimización por IVUS y 146 al grupo control. La edad media fue de 66 años, y la mayoría de los pacientes eran hombres. La presentación clínica más frecuente fue angina estable. La arteria descendente anterior fue el vaso tratado en la mayoría de los casos, y la lesión coronaria tipo B2/C fue más frecuente en el grupo IVUS resultando en más stents y stents más largos. La media de FFR post ATC fue de 0.84 ±0.05.
En el grupo IVUS, la subexpansión del stent se encontró en 62% de los vasos, mientras que lesiones focales residuales se encontraron en 14% en extremo proximal, y 16% en extremo distal. Solo el 9% de los vasos cumplieron los criterios de optimización de stent según el estudio ULTIMATE.
En el análisis realizado en el grupo IVUS, el 68% de los vasos requirieron tratamiento adicional, de los cuales 33% requirió post-dilatación solamente (escenario 1), y 34% requirió stent adicional, siendo el 16% stent adicional sin post-dilatación (escenario 2) y el 18% stent adicional y optimización con post-dilatación (escenario 3). De los vasos que necesitaron stent adicional, el 19% fue en el extremo distal, el 11% en el extremo proximal y el 3% en ambos extremos.
La media de FFR post ATC en el grupo de IVUS aumentó luego del tratamiento adicional de forma significativa (0.82 ±0.06 a 0.85 ± 0.05, P< 0.001), y este aumento fue significativamente mayor que en el grupo control. Luego de la optimización, el 20% presentó FFR > 0.90. El FFR final aumentó significativamente en los tres escenarios pero el mayor aumento se observó en el grupo donde el stent adicional fue implantado (P=0.011). En lo que surge del análisis del grupo de IVUS se observó que el implante de stent resultó en un aumento del área luminal mínima comparado con los vasos que no se implantaron stent (P<0.05).
El tiempo de procedimiento, la cantidad de contraste y el tiempo de fluoroscopia fue mayor en el grupo IVUS.
No hubo diferencias en el PFP con un TVF a 1 año de 4.2% en el grupo IVUS vs 4.8% en el grupo control (P=0.79). Se observó una tendencia a una menor tasa de CD-TVR en el grupo IVUS (0.7% vs 4.2% P= 0.06). Finalmente, no se observó TVF con FFR post ATC >0.90 luego de la optimización.
Conclusión
A pesar de la falta de poder de este estudio, la estrategia de optimización guiada por IVUS luego de un FFR post ATC ≤ 0.90 no afectó el TVF a 1 año comparado con el tratamiento estándar. Se observó un incremento en los resultados de la valoración fisiológica y un aumento del área luminal pero no se correlacionó con un beneficio clínico.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: FFR-Guided PCI Optimization Directed by High-Definition IVUS Versus Standard of Care. The FFR REACT Trial.
Referencia: Tara Neleman et al J Am Coll Cardiol Intv 2022;15:1595–1607.
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