El TAVI se está consolidando como una alternativa cada vez más válida para la disfunción de las válvulas biológicas quirúrgicas en posición aórtica.
Uno de los mayores desafíos que se presentan es cuando se trata a pacientes con anillos pequeños que recibieron una válvula quirúrgica biológica.
Se dispone de poca información en este escenario. Apenas algunos estudios observacionales en los que aparentemente las válvulas autoexpandibles (SEV) tendrían ciertas ventajas hemodinámicas sobre las de balón-expandibles (BEV).
Se realizó un estudio randomizado, prospectivo y controlado en el cual se compararon las válvulas BEV SAPIEN (3/ULTRA de Edwards Lifesciences) y SEV Evolut (R/PRO/ PRO+ de Medtronic) en pacientes con anillo pequeño que recibieron una válvula biológica aórtica con un anillo de ≤23 mm o con un diámetro interno de ≤21 mm.
Las válvulas BEV utilizadas fueron de 20 mm o 23 mm y las SEV 23 mm 0 26 mm.
El punto final primario fue el gradiente residual máximo y medio, el mismatch protésico (PPM) o la regurgitación moderada / severa a 30 días fue evaluada con eco-Doppler.
Se randomizaron 102 pacientes, pero se incluyeron 98, ya que dos de ellos fallecieron previo al procedimiento y a dos se les indicó tratamiento médico sin realizarse la intervención. De esta forma, quedaron 46 pacientes que recibieron BEV y 52 SEV.
La edad media fue de 80 años, alrededor de la mitad fueron hombres y no hubo diferencia en las comorbilidades. El deterioro de la función renal ocurrió en el 45% de los pacientes y el STS fue de 5%.
Las válvulas disfuncionantes más frecuentes fueron las 21 mm y 23 mm seguidas por las de 19 mm y 22 mm.
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La disfunción predominante fue la estenosis (66.7%), el resto fue por insuficiencia y la falla de la bioprótesis fue diagnosticada a 11 años de la cirugía.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 58%, el AVAO 0.93 cm2 y los gradientes fueron de 70/43 mmHg.
El acceso fue femoral en el 90% de los pacientes. No hubo diferencia en la pre-dilatación ni en la post-dilatación y la fractura del anillo fue más frecuente en el grupo BEV (30% vs. 13% P=0.04).
El procedimiento fue exitoso en todos los pacientes.
Los que recibieron SEV tuvieron un gradiente máximo y medio menor (15±5 mmHg vs 23±8 mmHg P<0.001 y 28±16 vs 40±13 P<0.001), una menor tendencia a PPM severo (44% vs 64% P=0.07) y no hubo regurgitación moderada / severa. En 55 pacientes (SEV 27 y BEV 28) se realizó medición invasiva hemodinámica durante el procedimiento sin haber diferencias en el gradiente medio y máximo.
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A 30 días no hubo divergencias en cuanto a mortalidad, stroke, infarto, sangrado mayor (o con amenaza de vida), necesidad de marcapasos definitivo y complicaciones vasculares mayores.
Conclusión
En los pacientes con fallo de bioprótesis aórticas pequeñas, el V-in-V con SEV se asoció con una mejoría hemodinámica valvular analizada con ecocardiografía. No hubo diferencia entre los grupos en el análisis hemodinámico intra-procedimiento ni en la evolución a 30 días.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Balloon- vs Self-Expanding Valve Systems for Failed Small Surgical Aortic Valve Bioprostheses.
Referencia: Josep Rodés-Cabau, et al. J Am Coll Cardiol 2022;80:681–693.
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