El estudio ISAR-REACT 5 evidenció una reducción significativa en el desenlace compuesto de muerte, infarto de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) con el uso de Prasugrel comparado con Ticagrelor en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), principalmente a expensas de una reducción del IAM.
Este trabajo cambió la práctica clínica, sin embargo, se han criticado ciertas cuestiones metodológicas del estudio como su diseño abierto, diferencias basales en el pretratamiento, o el cross-over (20% de los pacientes cambiaron el antiagregante al egreso hospitalario). A partir de estos resultados, la Sociedad Europea de Cardiología, en su última guía de SCA sin elevación del ST, recomendó el uso de Prasugrel por sobre el Ticagrelor.
Existen escasos trabajos donde se comparen estos inhibidores P2Y12 cabeza a cabeza, sobre todo en pacientes que no presentan SCA. Según el registro realizado en Estados Unidos PINNAPLE Registry, aproximadamente un 34% de los pacientes sin SCA a quienes se les realizó una angioplastia coronaria (ATC) recibieron Ticagrelor o Prasugrel. El objetivo de este estudio realizado por Koshy et al, fue comparar la eficacia y seguridad de Prasugrel vs Ticagrelor en una cohorte contemporánea de pacientes del mundo real a quienes se les realizó una ATC (real world data).
Se incluyeron pacientes consecutivos a quienes se les realizó una ATC en un centro terciario de Estados Unidos (Mount Sinai Hospital), tanto SCA como síndromes coronarios crónicos (SCC) que pudieran recibir doble antiagregación plaquetaria. Se excluyeron pacientes con shock cardiogénico o aquellos con anticoagulación oral.
La terapia de mantenimiento con Prasugrel fue de 5mg/día para la mayoría de los casos, excepto aquellos con peso ≥100kg o con la presencia de 3 stents en el mismo vaso, en los cuales se usó 10mg/día.
El punto final primario (PFP) fue un compuesto de mortalidad de todas las causas e IAM al año. Los PF secundarios fueron el índice de revascularización del vaso, trombosis del stent, sangrado, ACV y los componentes individuales del PFP.
Se incluyeron 3858 pacientes con una edad promedio de 62±10 años, 22.7% de sexo femenino. El P2Y12 más usado fue Ticagrelor (71.8%) y el escenario clínico más frecuente fue SCC (48.4%) seguido de angina inestable (26.7%) y SCASEST (17.5%).
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No se evidenciaron diferencias significativas en el PFP, 3.3% en pacientes con ticagrelor vs 3.1% de los pacientes con Prasugrel (HR ajustado 0.88, IC 95% 0.54-1.43; P=0.59). No se observaron diferencias significativas en ACV o trombosis del stent (HR 1.54, IC 95% 0.49-4.80; P=0.456). Mientras que, al analizar el índice de revascularización al año, se observó menor tasa de eventos en Ticagrelor (HR ajustado 0.71, IC 95% 0.55-0-91; P=0.007), beneficio que se observó también en el subgrupo de pacientes con SCA.
Conclusiones
En este estudio contemporáneo que incluye tanto pacientes con SCA como SCC, no se obsrevaron diferencias respecto a la incidencia del PFP, teniendo en cuenta las limitaciones del carácter observacional del estudio. A su vez, se evidenció menor índice de nueva revascularización con ticagrelor, resultados que no coincidieron con estudios previos. Esto podría postularse en parte a la diferencia basal en las ramas investigadas (Prasugrel tenía pacientes con revascularización previa o cirugía de revascularización miocárdica). Esto motiva a continuar en la búsqueda de trabajos randomizados que evalúen escenarios clínicos distintos al SCA.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Ticagrelor vs Prasugrel in a Contemporary Real-World Cohort Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.
Referencia: Koshy, Anoop N et al. “Ticagrelor vs Prasugrel in a Contemporary Real-World Cohort Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 15,22 (2022): 2270-2280. doi:10.1016/j.jcin.2022.09.021.
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