Según la guía reciente de enfermedad valvular, se recomienda el uso de antiagregación con monoterapia (SAPT) toda la vida posterior al implante valvular percutáneo (TAVI), indicación que ha cambiado respecto a la guía de 2017. Esta recomendación se debe principalmente a expensas de un meta-análisis publicado, el cual evidenció un aumento significativo de sangrado mayor o potencialmente mortal con el uso de doble antiagregación (DAPT) respecto al tratamiento sólo con aspirina (ASA) a los 30 días.
A su vez, estos resultados se vieron jerarquizados con la publicación del estudio POPular TAVI que evidenció reducción de sangrado y del compuesto de sangrado y eventos tromboembólicos con la estrategia ASA.
En esta población de pacientes complejos se puede observar complicaciones tanto de eventos isquémicos como de sangrado, por lo cual la estrategia antitrombótica debería ser individualizada. El objetivo de este trabajo, el cual es un sub-análisis del registro japonés OCEAN-TAVI, fue comparar los desenlaces de tres estrategias antitrombóticas diferentes (sin antiagregación, SAPT y DAPT) posterior a una TAVI.
Se excluyeron pacientes anticoagulados o con fibrilación auricular, pacientes con colocación no electiva o aquellos que no tuvieron complicaciones del dispositivo. Los puntos finales evaluados fueron los eventos clínicos adversos netos (NACE), que es un compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y sangrado mayor a 3 años. El punto final de seguridad fue la incidencia de sangrado según BARC.
Se incluyeron 3575 pacientes, 293 no recibieron antiagregación, 1354 recibieron aspirina o clopidogrel (SAPT) y 1928 recibieron DAPT. La principal causa de elección de estrategia sin antiagregación fue el alto riesgo de sangrado (85%). El tiempo promedio de seguimiento fue de 841 días, edad promedio de 85 años, el 93% fueron por abordaje transfemoral. Las válvulas más usadas en el registro fueron SAPIEN 3 (70%) y Evolut R (15%).
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La incidencia de NACE a 3 años fue del 14% en grupo sin antiagregación, 14.7% en SAPT y 16.2% en DAPT (log-rank P=0.972), al realizar el análisis ajustado no se observaron diferencias significativas en las estrategias, con un aHR 1.09 (IC95% 0.74-1.62; P=0.67) comparado con DAPT y aHR de 1.18 comparado con SAPT. A su vez, se observó una disminución no significativa de sangrado con la estrategia sin antiagregación. Al desglosar el punto primario no se mostró un aumento de los eventos isquémicos al no realizar una estrategia de antiagregación.
A su vez se analizó el performance de la válvula en el seguimiento, no observándose diferencias significativas (gradientes de presión media y área de orificio efectivo indexado). Como parte del protocolo se realizó tomografía en pacientes con sospecha de trombosis de leaflet (HALT), observándose en un 8.5% de los pacientes que no estaban antiagregados, lo cual implica un resultado esperable.
Conclusiones
En este subestudio de pacientes del OCEAN-TAVI, hubo un 8.2% que no recibió antiagregación (85% por alto riesgo de sangrado). En esta estrategia no se observó un aumento de NACE a 3 años con un índice de sangrado menor. Al analizar los parámetros hemodinámicos tampoco se observaron diferencias.
Estos resultados muestran que, en pacientes con alto riesgo de sangrado, no tratados con antiagregación podría considerarse una alternativa válida, resultados que deberían ser validados con estudios randomizados.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Insight From the OCEAN-TAVI Registry.
Referencia: Kobari Y, Inohara T, Tsuruta H, et al. No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol Intv. null2022, 0 (0). https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.10.010.
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