Segundo as diretrizes recentes de doença valvar, recomenda-se o uso de antiagregação com monoterapia (SAPT) por toda a vida após o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI), indicação que foi modificada com relação às diretrizes de 2017. A recomendação atual se deve principalmente a uma metanálise publicada que evidenciou um aumento significativo de sangramento maior ou potencialmente mortal com o uso de dupla antiagregação (DAPT) em comparação com o tratamento com somente aspirina (ASA) em 30 dias.
Por sua vez, os resultados sofreram uma hierarquização com a publicação do estudo POPular TAVI, que evidenciou redução de sangramento e da combinação de sangramento e eventos tromboembólicos com a estratégia ASA.
Nessa população de pacientes complexos foi possível observar complicações tanto em termos de eventos isquêmicos quanto de sangramento, motivo pelo qual a estratégia antitrombótica deveria ser individualizada. O objetivo deste trabalho, que é uma subanálise do registro japonês OCEAN-TAVI, foi comparar os desfechos de três estratégias antitrombóticas diferentes (sem antiagregação, SAPT e DAPT) após um TAVI.
Foram excluídos os pacientes anticoagulados ou com fibrilação atrial, pacientes com colocação não eletiva ou aqueles que não tiveram complicações relacionadas com o dispositivo. Os desfechos avaliados foram os eventos clínicos adversos puros (NACE), que são uma combinação de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e sangramento maior em 3 anos. O desfecho de segurança foi a incidência de sangramento segundo os critérios BARC.
Foram incluídos 3575 pacientes, 293 dos quais não receberam antiagregação, 1354 receberam aspirina ou clopidogrel (SAPT) e 1928 receberam DAPT. A principal causa de escolha de estratégia sem antiagregação foi o alto risco de sangramento (85%). O tempo médio de seguimento foi de 841 dias, a idade média foi de 85 anos, 93% das abordagens foram por via transfemoral. As válvulas mais usadas no registro foram a SAPIEN 3 (70%) e a Evolut R (15%).
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A incidência de NACE em 3 anos foi de 14% no grupo sem antiagregação, 14,7% no grupo SAPT e 16,2% no grupo DAPT (log-rank p = 0,972). Ao realizar a análise ajustada não foram observadas diferenças significativas em relação às estratégias, com um aHR de 1,09 (IC 95% 0,74-1,62; p = 0,67) em comparação com DAPT e aHR de 1,18 em comparação com SAPT. Por sua vez, observou-se uma diminuição não significativa de sangramento com a estratégia sem antiagregação. Ao decompor o desfecho primário não se observou um aumento dos eventos isquêmicos ao não realizar uma estratégia de antiagregação.
Por outro lado, analisou-se a performance da válvula no seguimento, não tendo sido observadas diferenças significativas (gradientes de pressão média e área de orifício efetivo indexado). Como parte do protocolo os pacientes com suspeita de trombose do folheto (HALT) foram submetidos a tomografia, o que ocorreu em 8,5% dos pacientes que não estavam antiagregados, sendo este um resultado esperável.
Conclusões
Neste subestudo de pacientes do OCEAN-TAVI, houve 8,2% de pacientes que não receberam antiagregação (85% por alto risco de sangramento). Com esta estratégia não se observou um aumento de NACE em 3 anos e houve um índice de sangramento menor. Ao analisar os parâmetros hemodinâmicos, tampouco foram observadas diferenças.
Estes resultados mostram que, não tratar pacientes com alto risco de sangramento com terapia antiagregante poderia ser uma alternativa válida. Estes resultados deveriam ser validados com estudos randomizados.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Insight From the OCEAN-TAVI Registry.
Referência: Kobari Y, Inohara T, Tsuruta H, et al. No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol Intv. null2022, 0 (0). https://doi.org/10.1016/j.jcin.2022.10.010.
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