El implante de marcapasos permanente (PPI) es una complicación relevante en los pacientes que se realizan reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVI) a pesar de los nuevos dispositivos. La información disponible en la actualidad sobre el impacto a largo plazo que conlleva esta complicación es contradictoria, y la evidencia reciente sugiere que el PPI luego del TAVI podría estar asociado con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC).
Además es conocido el efecto que tiene a largo plazo el marcapaseo del ventrículo derecho (VP) en el remodelado ventricular negativo y el incremento del riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Un porcentaje de estimulación ≥40% ha sido relacionado con mayor riesgo tanto de hospitalización por causa cardiovascular y fibrilación auricular. Los datos del VP luego del TAVI son escasos y limitados solo en pacientes de alto riesgo.
El objetivo de este estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico fue evaluar la asociación de la dependencia de marcapasos o alto porcentaje de VP con resultados adversos luego del TAVI.
El punto final primario (PFP) fue un combinado de muerte cardiovascular o primer hospitalización por IC según el porcentaje de VP. El punto final secundario (PFS) fue definido como los componentes del PFP más muerte por todas las causas, cambios en la fracción de eyección (LVEF) y cambios en la clase funcional NYHA en 1 año.
Se analizaron 377 pacientes, de los cuales el 65.6% con marcapasos de doble cámara y el 34.4% con marcapasos de una sola cámara. De estos últimos, el 58% presentaba un VP ≥ 40% y el 42% un VP <40% en 6 meses. La edad media fue de 83 años y el 50.4% eran mujeres. El score STS medio de mortalidad fue de 5.49. Los pacientes con VP ≥40% eran más añosos, con menor LVEFs y mayores volúmenes del VI. Las prótesis autoexpandibles eran las más utilizadas en este grupo de pacientes.
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En cuanto al PFP, la tasa del combinado de muerte cardiovascular o primer hospitalización por IC fue de 28.2% en el grupo VP ≥40% y 11% en el grupo VP<40% (P<0.001). Luego de realizar ajuste multivariable, VP≥40% estuvo significativamente asociado con mayor incidencia de PFP (HR: 2.76; 95% IC: 1.39-5.51; P = 0.004). Con respecto al PFS, la incidencia de primer hospitalización (P<0.001), mortalidad por todas las causas (P=0.02), y muerte cardiovascular (P=0.16) fueron mayores en el grupo VP ≥40% que en el grupo VP<40%. Nuevamente luego de realizar el ajuste multivariable, VP≥40% estuvo significativamente asociado a mayor incidencia de primer hospitalización por IC (HR: 3.37;95% IC: 1.50-7.54; P = 0.003) y muerte CV (HR: 3.77; 95% IC: 1.02-13.88; P = 0.04) mientras que no hubo asociación con mortalidad por todas las causas (HR: 2.17; 95% IC: 0.80-5.90; P = 0.13).
Luego de un año, los pacientes del grupo VP≥40% tenían menor LVEF que los pacientes con VP< 40% (54% ± 10% vs 60%± 8%; P <0.001). Además los pacientes con VP <40% presentaron significativamente mejoría en la LVEF luego de 1 año (58.0% ± 9.3% a 60.10% ± 8.0%; P = 0.008), mientras que esta mejoría no se observó en el grupo de VP ≥ 40% (P=0.18). Cuando se evaluó la clase funcional por NYHA a 1 año, los pacientes del grupo VP≥40% mostraron peor clase funcional comparado con el grupo VP <40% (P=0.009).
Conclusión
Los pacientes que luego del TAVI requieren PPI con un VP ≥ 40% tienen mayor riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por IC comparado con pacientes que tienen un VP <40%. Estos hallazgos sugieren minimizar el porcentaje de estimulación a través de la programación adecuada en pacientes post TAVI sin bloqueo AV persistente. Se necesitan estudios que evalúen el potencial beneficio de VP más fisiológica en los pacientes que van a requerir un alto porcentaje de estimulación.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Impact of Right Ventricular Pacing in Patients With TAVR Undergoing Permanent Pacemaker Implantation.
Referencia: Francesco Bruno, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:1081–1091.
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