El tratamiento recomendado para la estenosis aórtica severa sintomática no es motivo de discusión, ya que tanto el implante valvular percutáneo (TAVI) como el reemplazo quirúrgico han demostrado un cambio significativo en el pronóstico. Aunque existe cierta ambigüedad en su caracterización, lo cual se busca definir según perfiles hemodinámicos de severidad. Estos perfiles se han clasificado como estenosis aórtica de alto gradiente (AG EA), bajo gradiente y bajo flujo (BG BF) con fracción de eyección (Fey) disminuida, y BF BG con Fey preservada (subtipo paradojal).
Dentro de los pacientes con Fey preservada, un subtipo considerable del 15% presenta BG y flujo normal (FN BG), definido como un índice de volumen sistólico (SVi) ≥35mm por m2. En este subtipo, no hay consenso sobre el momento adecuado para el tratamiento. La evidencia actual es discordante en este sentido, con estudios observacionales que favorecen el tratamiento médico sobre la intervención y que señalan un pronóstico desfavorable, como lo evidencian registros que muestran una mayor mortalidad en este grupo en comparación con la estenosis aórtica moderada.
Debido a limitaciones en la correcta observación del área valvular (AVA), hay discrepancia al elegir los umbrales de severidad. A pesar de que los pacientes FN-BG presentan gradientes disminuidos, la severidad de la estenosis podría subestimarse. Esto se debe a que, en promedio, un AVA de 1.0 cm2 determinado por ecocardiografía corresponde a un gradiente medio de 28 mmHg en lugar de 40 mmHg, en condiciones de flujo normal.
Los pacientes FN-BG representan un grupo heterogéneo que, por consenso, se ha decidido tratar e incluso incluir en trials. Sin embargo, las guías actuales no los contemplan. El objetivo de este estudio fue comparar cambios en la calidad de vida (QoL) y la mejoría clínica en pacientes FN-BG tratados con TAVI.
Se incluyeron pacientes consecutivos a quienes se les realizó un TAVI por estenosis aórtica severa durante un período de 8 años en la Universidad de Michigan, excluyendo a aquellos con insuficiencia aórtica moderada-severa. Se estratificó en cuatro perfiles hemodinámicos: 1) Clásica con alto gradiente (EAo AG velocidad pico ≥4.0 m/s o GM ≥40 mmHg), 2) BF-BG clásico (VP <4.0 m/s y GM <40 mmHg, con AVA <1 con una Fey <50%), 3) BF-BG paradojal (VP <4.0 m/s y GM <40 mmHg, con AVA <1 con una Fey ≥50% y SVi <35 mL/m2) y FN-BG (VP <4.0 m/s y GM <40 mmHg, con AVA <1 con una Fey ≥50% y SVi ≥35 mL/m2). Se evaluó un desenlace compuesto de mejoría clínica, que consistía en la sobrevida al año y la mejoría clínica de QoL según el puntaje KCCQ.
Un total de 860 pacientes fueron incluidos en el análisis, de los cuales el 42.8% presentó EAo AG y el 28.5% presentó FN-BG. Los pacientes con FN-BG eran mayores y presentaban una mayor prevalencia de infarto de miocardio. A la gran mayoría se le implantó una TAVI autoexpandible (86.6%) y se observaron índices similares de implante de marcapaso y de insuficiencia aórtica post procedimiento. Los FN-BG presentaron un gradiente aórtico promedio menor a los 30 días que los EAo AG clásicos (7.8 vs. 9.9 mmHg, respectivamente, P < 0.001).
Al evaluar la mortalidad total, el 10% de los pacientes falleció dentro del primer año. El índice de mortalidad a un año fue mayor para los pacientes con FN-BG (11.8%) en comparación con el AG (6.2%, p = 0.001). Se observó una tendencia significativa hacia una mortalidad temprana durante todo el primer año de seguimiento (log-rank P = 0.003).
Al analizar la calidad de vida, los cuatro grupos mostraron una mejora significativa con la intervención valvular percutánea en comparación con el estado basal. Tanto el grupo EAo AG como FN-BG demostraron un incremento similar (21.4 vs. 20.8, respectivamente, P = 0.44). La mejoría clínica (PFP) se alcanzó en el 63.9% de los pacientes con FN normal, en comparación con el 70.4% de los pacientes de AG. Al realizar el ajuste primario, se observó que los índices del PFP no fueron significativamente diferentes, mostrando una tendencia a peores desenlaces de QoL en el grupo FN.
Conclusiones
En este estudio unicéntrico que evaluó la QoL posterior al TAVI en pacientes con FN, se observó una mejoría clínica similar al compararlos con otros perfiles hemodinámicos. Sin embargo, es importante destacar la mortalidad temprana de los pacientes con flujo normal, lo cual debería motivar nuevas investigaciones y evaluar la detección más fidedigna en este subtipo.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Normal-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.
Referencia: Khaleel, I, Harris, A, Seth, M. et al. Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Normal-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. JACC Adv. 2023 Nov, 2 (9). https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100641.
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