O tratamento recomendado para a estenose severa sintomática não é motivo de discussão, já que tanto o implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) como a substituição cirúrgica demonstraram uma mudança significativa em termos de prognóstico. Embora exista certa ambiguidade em sua caracterização, o que se busca definir são os perfis hemodinâmicos de severidade. Tais perfis foram classificados como estenose aórtica de alto gradiente (AG EA), baixo gradiente e baixo fluxo (BG BF) com fração de ejeção (Fej) reduzida, e BF BG com Fej preservada (subtipo paradoxal).
Dentre os pacientes com Fej preservada, um subtipo considerável de 15% apresenta BG e fluxo normal (FN BG), definido este como um índice de volume sistólico (SVi) ≥ 35mm por m2. Neste subtipo não há consenso sobre o momento adequado para o tratamento. A evidência atual é discordante em tal sentido, com estudos observacionais que favorecem o tratamento médico por sobre a intervenção e que assinalam um prognóstico desfavorável, como evidenciam registros que mostram uma maior mortalidade nesse grupo em comparação com a estenose aórtica moderada.
Devido a limitações na correta observação da área valvar (AVA), há discrepância ao escolher os limiares de severidade. Apesar de os pacientes FN BG apresentarem gradientes reduzidos, a severidade da estenose poderia ser subestimada. Isso se deve ao fato de, em média, uma AVA de 1,0 cm2 determinada por ecocardiografia corresponder a um gradiente médio de 28 mmHg em vez de 40 mmHg em condições de fluxo normal.
Os pacientes FN BG representam um grupo heterogêneo o qual, por consenso, se decidiu tratar e até mesmo incluir em ensaios. Contudo, os guias atuais não os contemplam. O objetivo deste estudo foi comparar mudanças na qualidade de vida (QoL) e na melhora clínica dos pacientes FN BG tratados com TAVI.
Foram incluídos pacientes consecutivos submetidos a TAVI por estenose aórtica severa durante um período de 8 anos na Universidade de Michigan, excluindo aqueles com insuficiência aórtica moderada-severa. Fez-se uma estratificação em quatro perfis hemodinâmicos: 1) Estenose clássica com alto gradiente (EAo AG velocidade pico ≥ 4,0 m/s ou GM ≥ 40 mmHg), 2) BF-BG clássica (VP < 4,0 m/s e GM < 40 mmHg, com AVA < 1 com una Fej < 50%), 3) BF-BG paradoxal (VP < 4,0 m/s e GM < 40 mmHg, com AVA < 1 com uma Fej ≥ 50% e SVi < 35 mL/m2) e FN-BG (VP < 4,0 m/s e GM < 40 mmHg, com AVA < 1 com uma Fej ≥ 50% e SVi ≥ 35 mL/m2). Foi avaliado um desfecho composto de melhora clínica que consistia na sobrevida em um ano e na melhora clínica de QoL conforme o escore KCCQ.
Um total de 860 pacientes foram incluídos na análise, dentre os quais 42,8% apresentaram EAo AG e 28,5% apresentaram FN BG. Os pacientes com FN BG eram mais velhos e apresentavam uma maior prevalência de infarto agudo do miocárdio. A grande maioria foi submetida a TAVI com plataforma autoexpansível (86,6%) e foram observados índices similares de implante de marca-passo e de insuficiência aórtica pós-procedimento. Os FN BG apresentaram um gradiente aórtico médio menor que os EAo AG clássicos no seguimento de 30 dias (7,8 vs. 9,9 mmHg, respectivamente; p < 0,001).
Ao avaliar a mortalidade total, 10% dos pacientes faleceu dentro do primeiro ano. O índice de mortalidade em um ano foi maior no grupo FN BG (11,8%) do que no grupo AG (6,2%; p = 0,001). Observou-se uma tendência significativa de mortalidade precoce durante todo o primeiro ano de seguimento (log-rank P = 0,003).
Ao analisar a qualidade de vida, os quatro grupos mostraram uma melhora significativa com a intervenção valvar percutânea em comparação com o estado basal. Tanto o grupo EAo AG quanto o FN BG demonstraram um incremento similar (21,4 vs. 20,8, respectivamente; p = 0,44). A melhora clínica (DP) foi alcançada em 63,9% dos pacientes com FN normal em comparação com 70,4% dos pacientes com AG. Ao realizar o ajuste primário, observou-se que os índices de DP não foram significativamente diferentes, mostrando uma tendência a piores desfechos de QoL no grupo FN.
Conclusões
Neste estudo unicêntrico que avaliou a QoL posterior ao TAVI em pacientes com FN, observou-se uma melhora clínica similar ao comparar ditos pacientes com outros perfis hemodinâmicos. No entanto, é importante destacar a mortalidade precoce dos pacientes com fluxo normal, o que deveria motivar novas investigações e avaliar a detecção mais fidedigna neste subtipo.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Normal-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis.
Referência: Khaleel, I, Harris, A, Seth, M. et al. Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Normal-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. JACC Adv. 2023 Nov, 2 (9). https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100641.
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