El implante percutáneo de válvulas aórticas (TAVI) ha demostrado ser beneficioso durante muchos años. Sin embargo, un subgrupo significativo de pacientes con anillo aórtico pequeño, que constituyen aproximadamente un tercio de los casos y tienen una mayor representación en mujeres, enfrenta desafíos adicionales, como una mayor incidencia de mismatch, reducción de la capacidad de ejercicio y menor durabilidad.
Las válvulas de balón expandibles (BEV) y autoexpandibles (SEV) representan diferentes plataformas y han mostrado variaciones en su rendimiento hemodinámico.
En pacientes con anillos pequeños, estas diferencias pueden ser significativas, aunque hasta ahora no está claro qué plataforma proporcionaría el mayor beneficio.
Se realizó un análisis a los 12 meses del Estudio SMART (Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN), un estudio internacional y prospectivo randomizado 1:1, que incluyó a 715 pacientes con estenosis aórtica severa. De estos, 355 recibieron SEV y el resto BEV.
Las válvulas utilizadas fueron Evolut PRO/PRO+/FX (Medtronic) y SAPIENS 3 y Ultra (Edwards Lifesciences).
Se evaluaron dos puntos finales a los 12 meses: el Punto Final Clínico (PFC), que consistió en una combinación de muerte, stroke incapacitante y reinternación por insuficiencia cardíaca, y el Punto Final de disfunción de la válvula bioprotésica (PFD), que incluyó disfunción estructural hemodinámica (gradiente medio ≥20 mmHg), disfunción valvular no estructural (mistmatch o regurgitación aórtica al menos moderada), trombosis valvular, endocarditis o reintervención.
No se observaron diferencias entre las poblaciones. La edad media fue de 80 años, el 86% eran mujeres, el STS de mortalidad fue del 3.3%, la mayoría tenía hipertensión, el 32% diabetes, el 18% EPOC, el 12% había sufrido stroke, el 4% tenía enfermedad renal crónica, el 20% fibrilación auricular, el 7% infarto agudo de miocardio y la fracción de eyección fue del 61%.
La presencia de bloqueo completo de rama derecha fue del 6% y la de fibrilación auricular del 19%.
Las válvulas SEV utilizadas fueron en su mayoría de 26 mm (68%) y en menor medida de 29 mm, mientras que en las BEV la más utilizada fue de 23 mm (90%) y el resto de 20 mm.
Después de un año de seguimiento, el PFC fue del 9.4% en los pacientes con SEV frente al 10.6% en los pacientes con BEV (diferencia, −1.2 puntos porcentuales; IC del 90%, −4.9 a 2.5; P<0.001 para no inferioridad; hazard ratio, 0.90; IC del 95%, 0.56 a 1.43), pero el PFD favoreció a las SEV (9.4% para SEV frente al 41.6% para BEV; una diferencia de −32.2 puntos porcentuales; IC del 95%, −38.7 a −25.6; P<0.001).
En cuanto al PFC analizado por separado, no hubo diferencia en mortalidad, stroke o reinternaciones por insuficiencia cardíaca, pero sí en el PFD, ya que las SEV presentaron disfunción estructural hemodinámica (3.2% frente a 32.2%, una diferencia de −29.1 puntos porcentuales; IC del 95%, −34.6 a −23.5), y disfunción no estructural (5.9% frente a 18.2%; una diferencia de −12.3 puntos porcentuales; IC del 95%, −17.6 a −7.0), sin diferencia en endocarditis, trombosis valvular y reintervenciones.
En el análisis ecocardiográfico, el área valvular fue mayor en las SEV (1.99 cm2 frente a 1.5 cm2, p<0.0001), al igual que el gradiente medio (7.7 mmHg frente a 15 mmHg, p<0.0001).
Conclusión
Entre los pacientes con estenosis aórtica severa y anillo aórtico pequeño que recibieron TAVI, las válvulas autoexpandibles supra-anulares no fueron inferiores a las balón expandible en cuanto a la evolución clínica, pero fueron superiores en cuanto a la disfunción de la válvula bioprotésica a los 12 meses.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus.
Referencia: H.C. Herrmann, et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2312573.
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