Múltiples estudios respaldan el uso de un enfoque invasivo temprano en pacientes de alto riesgo con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCA no ST). Este beneficio de una estrategia invasiva sobre la conducta expectante ha sido demostrado en estudios aleatorizados y meta-análisis. Los pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) representan aproximadamente el 10% de los casos de SCA. Este subgrupo es de alto riesgo debido a sus comorbilidades y mayor edad. Sin embargo, estos pacientes a menudo han sido excluidos de los grandes estudios que evalúan estrategias de tratamiento, como el TIMI IIIB, REISC II y RITA 3.
Los datos observacionales indican que a los pacientes con SCA y CRM se les realizan menos estudios diagnósticos o angioplastias. Esto refleja los mayores riesgos asociados con la coronariografía, debido a la mayor cantidad de vasos a evaluar, la localización variable de los injertos y, a veces, la escasa información sobre la cirugía previa. Lo mismo ocurre al evaluar la revascularización, observándose progresión de la enfermedad nativa y la dificultad inherente a la angioplastia del injerto debido al riesgo de embolización.
En estudios previos de subgrupos, con datos de meta-análisis, se demostró que los pacientes de muy alto riesgo, como los de edad avanzada y aquellos con enfermedad renal crónica, no se beneficiaron de un abordaje invasivo rutinario.
El objetivo de este trabajo fue determinar si el abordaje invasivo rutinario es superior a un abordaje selectivo invasivo o conservador mediante una revisión sistemática y meta-análisis en pacientes con CRM y SCA no ST.
Se incluyeron un total de 19 estudios (incluyendo TACTICS-TIMI, CABG-ACS, LIPSIA-NSTEMI), con 12 estudios elegibles después de exclusiones, abarcando un total de 897 pacientes con SCA no ST aleatorizados a un abordaje invasivo rutinario (n=477) o selectivo/conservador (n=420). En el grupo de abordaje rutinario, se realizó angiografía intrahospitalaria en el 97.4% de los casos, mientras que en el grupo conservador fue del 45.4% y en el grupo selectivo del 19.3%.
Al evaluar la mortalidad, se observó una baja heterogeneidad, con una mortalidad promedio del 18.7% en la estrategia invasiva y del 12.9% en la estrategia conservadora. No se observó una disminución de la mortalidad por todas las causas (RR 1.12; 95% CI 0.97–1.29; P = .12), y los análisis de sensibilidad que excluían a pacientes de edad avanzada mostraron los mismos resultados.
Respecto a la mortalidad cardíaca, el 25.2% de los pacientes en la estrategia invasiva presentaron este desenlace frente al 19.3% en el manejo conservador, sin cambios significativos en el riesgo de mortalidad cardíaca entre las estrategias (RR 1.05; 95% CI 0.70–1.58; P = .81).
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Al evaluar infarto agudo de miocardio, el grupo invasivo presentó 15.5% vs el 16.4%, sin diferencias significativas (RR 0.90; 95% CI 0.65–1.23, P = .49). Algunos pacientes presentaron una nueva rehospitalización cardíaca, la cual no tuvo cambios al evaluar la rama invasiva (19.2%) vs el manejo conservador (17.7%) (RR 1.05; 95% CI 0.78–1.40, P = .77).
Conclusiones
Este meta-análisis de estudios aleatorizados sobre la estrategia invasiva rutinaria en pacientes con CRM y SCA no ST (subgrupo de alto riesgo) evidenció que la conducta invasiva rutinaria no modificó la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular, las internaciones por infarto agudo de miocardio ni las internaciones cardíacas, sugiriendo una ausencia de beneficio. Sin embargo, se necesitan trabajos aleatorizados específicos para confirmar este hallazgo.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management.
Referencia: Matthew Kelham, Rohan Vyas, Rohini Ramaseshan, Krishnaraj Rathod, Robbert J de Winter, Ruben W de Winter, Bjorn Bendz, Holger Thiele, Geir Hirlekar, Nuccia Morici, Aung Myat, Lampros K Michalis, Juan Sanchis, Vijay Kunadian, Colin Berry, Anthony Mathur, Daniel A Jones, Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management, European Heart Journal, 2024;, ehae245, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae245.
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