Demoras en el tratamiento de la estenosis aórtica (EA) sintomática disminuyen el pronóstico, especialmente en pacientes añosos. Una correcta valoración de la severidad de la EA es crucial para evitar el sobretratamiento y sus riesgos asociados. El ecocardiograma transtorácico (ETT) es la primera evaluación en el algoritmo diagnóstico, y los valores de severidad están bien establecidos. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar datos discordantes debido al bajo flujo, lo que enmascara la verdadera severidad.
El ecocardiograma de estrés con dobutamina (DSE) corrige el efecto del bajo flujo, permitiendo un control adecuado del área valvular aórtica (AVA) y del gradiente transvalvular medio. La tomografía computada (TC) permite cuantificar la calcificación valvular aórtica (AVC), estimando la severidad cuando supera un umbral de ≥2,000 AU en hombres y 1,200 AU en mujeres.
El objetivo de este estudio fue evaluar el poder discriminativo de la TC en la detección de estenosis aórtica severa, evaluada a su vez con ETT y DSE, en pacientes con EA de bajo flujo y bajo gradiente. Además, se evaluó si la TC puede reemplazar al DSE en pacientes con EA de bajo gradiente.
Se realizó un estudio observacional multicéntrico, que incluyó 271 pacientes con EA que se sometieron a DSE para evaluar la severidad y a TC para scoring de AVC. Se definió como EA discordante a aquellos pacientes con AVA ≤1 cm², velocidad pico ≤4 y gradiente ≤40 mmHg, con volumen indexado de stroke (SVi) <35 mL/m² en mujeres o <40 mL/m² en hombres.
Se obtuvieron datos de 214 pacientes (cohorte principal) de 8 centros en Europa y EE. UU. Se diagnosticó EA severa en el 49.5% de los casos y moderada en el 50.5% (solo en un 4.7% de los pacientes con función ventricular deteriorada el AVA aumentó a >1.0 cm², confirmando EA moderada). La edad media fue de 78 años, con una superficie corporal de 1.9 kg/m², el 76.1% eran hombres, el 92.1% tenían una fracción de eyección <50% y el 9.3% eran bicúspides.
Al evaluar el AVC, el 44.3% de los pacientes con EA severa superaron los 2,000 AU (hombres) y 1,200 AU (mujeres) en el score de Agatston, en comparación con el 43.5% de los pacientes con EA moderada que superaron estos puntos de corte. Esto corresponde a una sensibilidad del 44.3%, una especificidad del 56.5%, un valor predictivo positivo (VPP) del 50% y un valor predictivo negativo (VPN) del 50.8% para el punto de corte de AU en la identificación de la severidad de la EA. En promedio, el 51.7% de los pacientes fueron clasificados correctamente usando el AVC score.
Al evaluar según sexo, solo el 50.9% de los hombres fueron correctamente clasificados a través del AVC, con un VPP del 45.3% y un VPN del 55.7%. Las mujeres presentaron un 49% de correcta clasificación según la calcificación. El área bajo la curva fue de 0.508 (IC 95%: 0.418-0.597) para hombres y 0.524 para mujeres.
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El tiempo de supervivencia para EA moderada fue de 5.1 años y para EA severa de 4.1 años. Al evaluar la mortalidad por cualquier causa, los pacientes con mayor severidad tuvieron más eventos (HR: 1.46; IC 95%: 0.93-2.3; P = 0.099), así como muertes por causa cardiovascular (HR: 1.26; IC 95%: 0.80-2.0; P = 0.339).
Conclusiones
El uso del score de calcificación valvular a través de TC mostró una pobre capacidad de discriminación entre los grados de severidad según DSE. Estos resultados indican que el AVC no podría reemplazar al DSE en el algoritmo de diagnóstico de pacientes con EA severa de bajo flujo.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Diagnostic Value of Aortic Valve Calcification Levels in the Assessment of Low-Gradient Aortic Stenosis.
Referencia: Adrichem, R, Hokken, T, Bouwmeester, S. et al. Diagnostic Value of Aortic Valve Calcification Levels in the Assessment of Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img. null2024, 0 (0). https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.03.014.
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