La revascularización coronaria percutánea (PCI) con stent liberador de drogas (DES) puede presentar limitaciones, especialmente en forma de trombosis del stent o reestenosis intrastent (RIS). Estos hallazgos han impulsado el desarrollo de balones recubiertos con drogas (DCB). La efectividad y eficacia de los DCB ya han sido demostradas en el contexto de RIS y enfermedad coronaria de novo en pequeños vasos. Actualmente, se está evaluando su aplicación en bifurcaciones, enfermedad difusa y en pacientes con alto riesgo de sangrado, con resultados prometedores.
El ultrasonido intravascular (IVUS) ha mejorado los resultados clínicos en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI), lesiones largas, oclusiones crónicas totales (CTO), bifurcaciones y en escenarios de angioplastia compleja. Estos resultados están respaldados por estudios como ULTIMATE, que ha demostrado los beneficios clínicos de la angioplastia guiada por IVUS en una población no seleccionada.
Este estudio realizado por Gao X-F, et al., presenta los datos de ULTIMATE-III, cuyo objetivo fue investigar el uso de IVUS en PCI con DCB versus guía angiográfica convencional en pacientes con alto riesgo de sangrado.
ULTIMATE-III fue un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y de diseño abierto realizado en cuatro centros de China. Se incluyeron pacientes adultos con indicación de angioplastia debido a isquemia silente, isquemia crónica estable o inestable, o infarto de miocardio (IAM) ocurrido dentro de las 48 horas previas a la aleatorización. Los vasos a tratar angiográficamente debían tener un diámetro entre 2.0 y 4.0 mm y una longitud ≤15 mm. Se excluyeron aquellos con lesiones más largas, calcificación severa, enfermedad del TCI, lesiones ostiales, CTO o aquellos intolerantes a la antiagregación plaquetaria.
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Se llevó a cabo una predilatación meticulosa según protocolo, considerándose éxito angiográfico si la estenosis residual era ≤30%, sin disección tipo B significativa y con flujo TIMI III. En casos de compromiso del flujo o disección severa, se realizó stent de rescate. El examen del vaso mediante IVUS se realizó con un transductor de 40 MHz (Boston Scientific), evaluando parámetros como el diámetro luminal mínimo (DLM), el área luminal mínima, el área luminal de referencia y la carga de placa. Posteriormente, se realizó una angiografía de control en el seguimiento a los 7 meses del procedimiento inicial.
El punto final primario (PFP) del estudio fue la pérdida luminal tardía (late lumen loss o LLL) a los 7 meses, definida como la diferencia entre el DLM posterior al procedimiento y el DLM observado en el control. El punto final secundario fue la falla del vaso tratado (TVF) a los 6 meses, definida como un compuesto de mortalidad cardíaca, infarto de miocardio del vaso target y revascularización guiada por isquemia.
Desde febrero de 2020 hasta diciembre de 2022, se incluyeron un total de 260 pacientes tratados con DCB, aleatorizados con guía por IVUS (n=130) o angiografía convencional (n=130). Siete pacientes en el grupo IVUS y dos en el grupo de angiografía requirieron stent de rescate. La edad promedio fue de 68 años. El 30.8% de los pacientes presentaban diabetes y el 73.5% fueron incluidos por angina inestable.
El diámetro de predilatación fue mayor con IVUS (2.73±0.47 mm) en comparación con angiografía (2.57±0.50 mm). Además, la dilatación con DCB también fue mayor con el uso de IVUS (2.74±0.46 mm vs. 2.56 ±0.48 mm; P=0.005). Post procedimiento, los resultados agudos fueron mejores con IVUS, especialmente en términos de DLM (1.93±0.54 mm vs. 1.78 ±0.48 mm; P=0.019) y ganancia luminal aguda (0.93±0.58 mm vs. 0.80 ±0.47 mm; P=0.038). En el control angiográfico a los 7 meses, los pacientes tratados con IVUS continuaron mostrando un mejor DLM (2.06±0.62 mm vs. 1.75 ±0.63 mm; P<0.001) y una menor estenosis residual (28.15% vs. 35.83%; P=0.001).
Al evaluar TVF, se observaron pocos eventos en ambas ramas, con un 3.1% en el grupo de angiografía y un 0.8% en el grupo de IVUS, sin diferencias significativas en los componentes individuales de mortalidad e infarto de miocardio del vaso objetivo.
Conclusiones
El uso de IVUS en la angioplastia de lesiones coronarias de novo con balón con drogas mostró una mejoría en la ganancia luminal durante un seguimiento a corto plazo de 7 meses, atribuible principalmente a una preparación de placa más efectiva con imagen intravascular. Sin embargo, este beneficio no se tradujo en diferencias significativas en términos de eventos clínicos adversos, considerando el corto período de tiempo analizado.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Intravascular Ultrasound vs Angiography-Guided Drug-Coated Balloon Angioplasty: The ULTIMATE III Trial.
Referencia: Gao XF, Ge Z, Kong XQ, Chen X, Han L, Qian XS, Zuo GF, Wang ZM, Wang J, Song JX, Lin L, Pan T, Ye F, Wang Y, Zhang JJ, Chen SL; ULTIMATE Ⅲ Investigators. Intravascular Ultrasound vs Angiography-Guided Drug-Coated Balloon Angioplasty: The ULTIMATE Ⅲ Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2024 Jul 8;17(13):1519-1528. doi: 10.1016/j.jcin.2024.04.014. Epub 2024 Jun 5. PMID: 38842991.
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