La estenosis aórtica (EAo) contribuye significativamente a la impedancia válvulo-arterial en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), convirtiéndose en un objetivo terapéutico relevante en esta población. El reemplazo valvular aórtico (transcatéter o quirúrgico) está recomendado en pacientes con ICFEr, aunque esta indicación no se extiende a la estenosis moderada, salvo que exista otra razón quirúrgica.
Estudios observacionales han evidenciado que la EAo moderada se asocia con mayor mortalidad a largo plazo y con una peor adaptación miocárdica (fibrosis), lo que sugiere que su tratamiento podría reducir eventos adversos.
El objetivo de los investigadores fue evaluar si la intervención transcatéter (TAVI) en pacientes con ICFEr y EAo moderada, bajo tratamiento médico óptimo (TMO), podría mejorar los desenlaces clínicos y la calidad de vida al disminuir la poscarga, en comparación con el control y observación (CASS) con eventual RV en caso de progresión de la valvulopatía.
Se diseñó un estudio internacional, iniciado por investigadores, aleatorizado y de diseño abierto. Se incluyeron pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) con fracción de eyección entre 20% y 50%, en TMO durante al menos un mes previo a la aleatorización. Se definió EAo moderada como un área valvular aórtica (AVA) >1 y ≤1.5 cm², o casos con AVA <1 y un índice >0.6, o AVA >1.5 con un índice <0.9.
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Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a TAVI con válvula de balón expandible o a CASS, con posibilidad de cruce a TAVI si la estenosis progresaba. El punto final primario fue un compuesto jerárquico que incluyó mortalidad por cualquier causa, ictus incapacitante, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y cambio en la calidad de vida (QoL) según el cuestionario de Kansas.
Entre enero de 2017 y diciembre de 2022, se incluyeron 178 pacientes con una media de seguimiento de 23 meses. La edad promedio fue de 77.4 años, el 20.8% eran mujeres, el puntaje STS fue de 4.4% y el 27% fueron considerados frágiles. El 55.6% se encontraban en clase funcional III o IV, con una fracción de eyección promedio de 39%. En el grupo CASS, el 43% de los pacientes requirió TAVI durante el primer año de seguimiento debido a la progresión de la valvulopatía.
En el análisis del compuesto primario, los emparejamientos mostraron una ganancia a favor de TAVI en el 47.6% de los casos, CASS en el 36.3%, y empate en el 16.1%, resultando en un «win ratio» de 1.31 (IC 95%: 0.91-1.88; p=0.143), sin significancia estadística. Aunque TAVI mostró mayores beneficios en cada componente individual del compuesto, las diferencias no fueron significativas.
En cuanto a la calidad de vida, los puntajes de Kansas aumentaron inmediatamente después del TAVR, se mantuvieron durante el primer año y fueron superiores a los 2 y 3 años, aunque sin alcanzar significancia estadística.
Conclusiones
TAVR Unload es el primer estudio aleatorizado que evalúa TAVI en pacientes con ICFEr en TMO. Aunque no se observaron diferencias significativas en el punto final compuesto durante un seguimiento medio de 23 meses, se evidenció una mejora inmediata y sostenida en la calidad de vida, lo que subraya el potencial beneficio de la intervención en este subgrupo de pacientes.
Título Original: Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Systolic Heart Failure and Moderate Aortic Stenosis: TAVR UNLOAD.
Referencia: Van Mieghem NM, Elmariah S, Spitzer E, Pibarot P, Nazif TM, Bax JJ, Hahn RT, Popma A, Ben-Yehuda O, Kallel F, Redfors B, Chuang ML, Alu MC, Lindeboom W, Kolte D, Zahr FE, Kodali SK, Strote JA, Hermanides RS, Cohen DJ, Tijssen JGP, Leon MB. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Systolic Heart Failure and Moderate Aortic Stenosis: TAVR UNLOAD. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 11;85(9):878-890. doi: 10.1016/j.jacc.2024.10.070. Epub 2024 Oct 28. PMID: 39480381.
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