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Entre el 30 % y el 70 % de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) presentan enfermedad coronaria (EC). Sin embargo, el impacto pronóstico de la EC en este contexto no está completamente esclarecido. Aunque se ha demostrado que la EC incrementa la mortalidad al año de la TAVR, el efecto de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ATC) antes, durante o después del procedimiento sigue siendo incierto.
El estudio ACTIVATION (Intervención Coronaria Percutánea previa al implante transcatéter de la válvula aórtica) no logró demostrar la no inferioridad de la ATC frente al tratamiento médico en cuanto a mortalidad post-TAVR.Además, la revascularización posterior puede ser aún más controvertida, ya que el acceso coronario se vuelve más complejo.
La incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) a los 2 años parece ser también muy baja, entre el 5% y el 10% de los casos. El acceso coronario tras una TAVR es más complejo, especialmente con válvulas autoexpandibles (VET) en comparación con las válvulas expandibles con balón (VEB) debido a su diseño. A pesar de esta dificultad, en centros con experiencia se ha logrado una tasa de canulación selectiva para angiografía coronaria (AC) del 99 % para VEB y del 89 % para VET, según el estudio RE-ACCESS (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent).
Los datos que predicen la necesidad de ATC y los factores que influyen en el manejo de la EC después de una TAVR siguen siendo limitados.
El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia y los factores predictivos de la EC tras la TAVR, así como su impacto pronóstico en la mortalidad, la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) y la combinación de ambos, utilizando el registro France-TAVI (Registro de Bioprótesis Valvulares Aórticas Establecidas por Catéter). También se analizó el impacto del diseño valvular (VEB vs. VET) y el efecto de ser tratado en un centro con o sin capacidad de realizar TAVR sobre los resultados a largo plazo.
El punto final primario (PFP) fue la tasa de primera hospitalización por EC durante el seguimiento. El punto final secundario (PFS) fue la combinación de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por IC tras la EC.
Resultados
Entre 2013 y 2021, se incluyeron 64.660 pacientes (63,8 % VET, 36,2 % VEB) con un seguimiento aproximado de 8 años. La edad media fue de 84 años y la mayoría eran hombres, con un Euroscore log medio del 12 %. El acceso femoral fue el más utilizado. Entre las prótesis valvulares, la SAPIEN 3 fue la más utilizada en el grupo de VEB, mientras que la Evolute R fue la más frecuente en el grupo de VET.
Se observó EC en el 11,6 % de los casos (1,5 % anual). Los principales predictores de EC tras el alta fueron: sexo masculino, menor edad, dislipidemia, antecedentes de EC, enfermedad vascular periférica, estenosis coronaria >50 % previa a la TAVR e infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) durante la hospitalización por TAVR.
En cuanto al PFP, los pacientes con VEB presentaron una incidencia del 12 %, comparado con el 10,9 % en VET (P = 0,04). Tras la EC, los resultados combinados fueron mejores en los pacientes sometidos a ATC que en aquellos que solo recibieron angiografía coronaria o ninguna intervención (79,6 %, 85,2 % y 86,5 %, respectivamente; P = 0,002). Asimismo, los eventos adversos fueron más frecuentes en pacientes con VEB que con VET (85,8 % frente a 83,8 %; P = 0,01). Los pacientes tratados en centros con capacidad para realizar TAVR tuvieron mayor probabilidad de recibir ATC (OR: 1,20 [IC 95 %: 1,01-1,42]; P = 0,04), especialmente si tenían una VEB (OR: 1,42 [IC 95 %: 1,18-1,71]; P = 0,002).
Conclusión
La incidencia anual de EC tras un TAVR es baja (1,5 %), pero tiene un impacto significativo en los resultados a largo plazo. Los pacientes con VET presentan mayor mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC a los 8 años y son menos propensos a recibir ATC en centros sin capacidad para TAVR. El tratamiento médico exclusivo para la EC se asocia con peor pronóstico, independientemente del tipo de prótesis utilizada.
Si bien la necesidad de ATC sigue siendo relativamente baja tras un TAVR, la optimización del diseño valvular para facilitar el acceso coronario, la implementación de técnicas avanzadas y el intercambio de conocimientos en centros especializados siguen siendo claves para mejorar los resultados clínicos.
Título Original: Coronary Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement Insights From the France TAVI Registry.
Referencia: Sandra Zendjebil, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025; 18: 229–243.
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