¿Debe indicarse el reemplazo valvular aórtico precoz en la estenosis aórtica severa asintomática?

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

El manejo de la estenosis aórtica en pacientes asintomáticos continúa siendo motivo de debate. Tradicionalmente se ha recomendado una estrategia conservadora; sin embargo, cada vez más evidencia sugiere que la enfermedad no tratada puede progresar hacia complicaciones graves. Este metaanálisis analizó si el reemplazo valvular aórtico precoz (quirúrgico o transcatéter) ofrece ventajas frente al tratamiento conservador en esta población.

El punto final primario fue un desenlace combinado de mortalidad por todas las causas, hospitalización cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV) e infarto agudo de miocardio (IAM). Se incluyeron cuatro ensayos clínicos aleatorizados (RECOVERY, AVATAR, EVOLVED y EARLY TAVR) con un total de 1.427 pacientes: tres evaluaron cirugía (en población más joven y de bajo riesgo) y uno TAVR (en mayores de 65 años y con riesgo bajo-intermedio). En total, 719 pacientes fueron asignados a intervención temprana y 708 a manejo conservador. La edad media osciló entre 63 y 76 años, con predominio masculino (41–73%). Los participantes presentaban un área valvular aórtica de 0,6–0,8 cm² y fracción de eyección preservada. El seguimiento medio varió entre 42 y 74 meses.

Los resultados mostraron que el reemplazo valvular precoz redujo significativamente el desenlace combinado (29,2% vs. 53,7%; RR 0,56; IC95% 0,49–0,64; I²=60%). Asimismo, disminuyó la mortalidad por todas las causas (10,0% vs. 13,7%; RR 0,74; IC95% 0,55–0,99; I²=58%), las hospitalizaciones cardiovasculares (14,6% vs. 32,5%; RR 0,48; IC95% 0,39–0,58; I²=26%) y el ACV (4,5% vs. 7,2%; RR 0,62; IC95% 0,40–0,95; I²=0%). No se encontraron diferencias significativas en mortalidad cardíaca específica (8,3% vs. 16%; RR 0,68; IC95% 0,40–1,16; I²=65%) ni en IAM (0,6% vs. 4,6%; RR 0,21; IC95% 0,04–1,19; I²=0%).

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El análisis de metarregresión mostró que el beneficio del reemplazo precoz fue menor en los pacientes de mayor edad, mientras que aquellos con estenosis más severa (mayor velocidad o gradiente aórtico) obtuvieron un efecto más pronunciado de la intervención. En conjunto, tanto la cirugía como el TAVR superaron al tratamiento conservador, aunque el impacto varió según las características de los pacientes: en los más jóvenes y con estenosis avanzada predominó la reducción de mortalidad, mientras que en los de mayor edad y riesgo el beneficio se manifestó sobre todo en la reducción de hospitalizaciones y eventos no fatales.

Conclusión

Este metaanálisis demostró que la estrategia de reemplazo valvular aórtico precoz (quirúrgico o transcatéter) fue superior al manejo conservador en la reducción de mortalidad global, hospitalizaciones cardiovasculares y ACV. No obstante, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad de causa cardíaca ni en IAM. Aunque se requieren más estudios, estos hallazgos respaldan una intervención temprana en determinados pacientes con estenosis aórtica severa asintomática.

Título Original: Early Aortic Valve Replacement of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials.

Referencia: Qingchun Song, Ruilin Liu, Kai Yang, Xiaokang Tu, Haoyu Tan, Chengming Fan, Xiaoxiao Li. Journal of the American Heart Association. 2025;14:e041283. DOI: 10.1161/JAHA.125.041283.