Deve ser indicado o implante valvar aórtico precoce na estenose aórtica grave assintomática?

Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados.

O manejo da estenose aórtica em pacientes assintomáticos continua sendo motivo de debate. Tradicionalmente, tem-se recomendado uma estratégia conservadora; entretanto, evidências crescentes sugerem que a doença não tratada pode evoluir para complicações graves. Esta metanálise avaliou se o implante valvar aórtico precoce (cirúrgico ou transcateter) oferece vantagens em comparação ao tratamento conservador nessa população.

O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas, hospitalização cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM). Foram incluídos quatro ensaios clínicos randomizados (RECOVERY, AVATAR, EVOLVED e EARLY TAVR), totalizando 1.427 pacientes: três avaliaram cirurgia (em populações mais jovens e de baixo risco) e um TAVR (em pacientes acima de 65 anos com risco baixo a intermediário). Ao todo, 719 pacientes foram alocados para intervenção precoce e 708 para tratamento conservador. A idade média variou entre 63 e 76 anos, com predomínio do sexo masculino (41–73%). Os participantes apresentavam área valvar aórtica de 0,6–0,8 cm² e fração de ejeção preservada. O seguimento médio variou entre 42 e 74 meses.

Os resultados mostraram que o implante precoce reduziu significativamente o desfecho composto (29,2% vs. 53,7%; RR 0,56; IC95% 0,49–0,64; I²=60%). Também reduziu a mortalidade por todas as causas (10,0% vs. 13,7%; RR 0,74; IC95% 0,55–0,99; I²=58%), as hospitalizações cardiovasculares (14,6% vs. 32,5%; RR 0,48; IC95% 0,39–0,58; I²=26%) e o AVC (4,5% vs. 7,2%; RR 0,62; IC95% 0,40–0,95; I²=0%). Não foram observadas diferenças significativas na mortalidade cardíaca específica (8,3% vs. 16%; RR 0,68; IC95% 0,40–1,16; I²=65%) nem no IAM (0,6% vs. 4,6%; RR 0,21; IC95% 0,04–1,19; I²=0%).

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A análise de metarregressão mostrou que o benefício do implante precoce foi menor em pacientes mais idosos, enquanto aqueles com estenose mais grave (maior velocidade ou gradiente aórtico) obtiveram efeito mais pronunciado da intervenção. De forma geral, tanto a cirurgia quanto o TAVR foram superiores ao tratamento conservador, embora o impacto variasse conforme as características dos pacientes: nos mais jovens e com estenose avançada predominou a redução da mortalidade, enquanto nos mais idosos e de maior risco o benefício foi principalmente na redução de hospitalizações e eventos não fatais.

Conclusão

Esta metanálise demonstrou que a estratégia de implante valvar aórtico precoce (cirúrgico ou transcateter) foi superior ao tratamento conservador na redução da mortalidade global, hospitalizações cardiovasculares e AVC. No entanto, não foram observadas diferenças significativas na mortalidade de causa cardíaca nem no IAM. Embora sejam necessários mais estudos, esses achados apoiam uma intervenção precoce em pacientes selecionados com estenose aórtica grave assintomática.

Título Original: Early Aortic Valve Replacement of Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials.

Referência: Qingchun Song, Ruilin Liu, Kai Yang, Xiaokang Tu, Haoyu Tan, Chengming Fan, Xiaoxiao Li. Journal of the American Heart Association. 2025;14:e041283. DOI: 10.1161/JAHA.125.041283.