Disfunción microvascular en pacientes con angiotomografía coronaria positiva: implicancias de los estudios fisiológicos invasivos

Las guías de práctica clínica, tanto europeas como norteamericanas, recomiendan la angiotomografía coronaria como el estudio diagnóstico inicial en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Sin embargo, una proporción considerable de estos pacientes, al ser derivados a coronariografía invasiva, no presenta lesiones angiográficamente obstructivas.

En este contexto, la disfunción microvascular coronaria surge como una explicación fisiopatológica para aquellos pacientes que padecen angina sin lesiones significativas. Su diagnóstico permitiría personalizar los tratamientos y mejorar la calidad de vida. La forma invasiva de identificarla consiste en medir la reserva de flujo coronario y el índice de resistencias microvasculares mediante guías y softwares específicos.

Este trabajo, basado en la cohorte Dan-NICAD, incluyó a todos los pacientes enviados a coronariografía invasiva por sospecha de enfermedad mayor al 50% en la angiotomografía. El objetivo fue evaluar y comparar características clínicas y procedimentales —incluyendo imágenes de perfusión con Rb-PET y cuestionarios SAQ— en distintos subtipos de enfermedad coronaria:

• “Sin enfermedad”, definida como ausencia de estenosis mayor al 30% con parámetros fisiológicos normales.
• “Disfunción microvascular”, cuando el vaso tenía una reserva fraccional de flujo mayor a 0,80 y, aun así, presentaba una reserva de flujo coronario menor a 2,5 y/o un índice de resistencias microvasculares igual o superior a 25.
• “Enfermedad epicárdica obstructiva”, caracterizada por estenosis mayor al 90% o reserva fraccional de flujo igual o menor a 0,80.
• “Concomitante”, cuando coexistían una reserva fraccional de flujo igual o menor a 0,80 e índice de resistencias microvasculares igual o superior a 25.

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Se analizaron 561 pacientes sintomáticos con angiotomografía sugestiva de estenosis epicárdica mayor al 50%. La edad promedio fue de 63 años y el 31% eran mujeres. La disfunción microvascular aislada se diagnosticó en el 23%. Sin embargo, al aplicar un protocolo de fisiología invasiva de tres vasos —y no sólo en estenosis de 30% o más— la prevalencia aumentó al 35%, mientras que la proporción de pacientes clasificados como “sin enfermedad” disminuyó del 44% al 28%. Este hallazgo subraya la importancia de una evaluación fisiológica más amplia, ya que limitarla a segmentos con estenosis intermedia deja sin identificar a un número significativo de pacientes con alteración microvascular.

Los vasos con disfunción microvascular definida por fisiología invasiva mostraron valores de flujo miocárdico bajo estrés y de reserva miocárdica por PET comparables a los de vasos sin enfermedad. En contraste, los vasos con enfermedad epicárdica obstructiva presentaron la reducción esperada del flujo bajo estrés y de la reserva, lo que sugiere que un PET normal no excluye la presencia de disfunción microvascular.

En cuanto a la sintomatología, evaluada mediante cuestionarios SAQ en el inicio y a los tres meses, no se observaron diferencias significativas entre grupos en los puntajes absolutos. No obstante, tras ajustar por la frecuencia basal de angina, la probabilidad de quedar libre de síntomas fue menor en pacientes con disfunción microvascular y mayor en aquellos que recibieron revascularización por enfermedad epicárdica, en comparación con el grupo sin enfermedad.

Conclusiones

En pacientes sintomáticos remitidos a coronariografía tras una angiotomografía sospechosa, la disfunción microvascular es frecuente. A diferencia de la enfermedad coronaria obstructiva, puede presentarse con estudios de estrés por Rb-PET normales. En el seguimiento, se asocia con menor libertad de angina respecto al grupo sin enfermedad, mientras que la revascularización epicárdica tiende a mejorar los síntomas.

Título original: Coronary microvascular disease in patients referred to coronary angiography following coronary computed tomography angiography.

Referencia: Westra J, Rasmussen LD, Karim SR, Jensen RV, Ejlersen JA, Gormsen LC, Bøttcher M, Eftekhari A, Winther S, Christiansen EH. Coronary microvascular disease in patients referred to coronary angiography following coronary computed tomography angiography. EuroIntervention. 2025 Sep 1;21(17):e1005-e1014. doi: 10.4244/EIJ-D-24-01155. PMID: 40887988; PMCID: PMC12378605.