Tratamiento antiplaquetario dual en pacientes diabéticos con IAM: estrategia de desescalada

La diabetes mellitus (DM) es una comorbilidad frecuente en pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA), cuya prevalencia ha aumentado en la última década y se asocia con una mayor mortalidad. Además de una mayor reactividad plaquetaria, la alteración en la activación metabólica del clopidogrel en pacientes con DM contribuye a una respuesta antiplaquetaria subóptima. Por este motivo, se recomiendan inhibidores potentes del receptor P2Y12 tras la angioplastia coronaria (ATC) en pacientes con SCA y DM, dado su perfil beneficio-riesgo consistente y favorable.

Las guías actuales recomiendan una duración de 12 meses de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) y no avalan estrategias de acortamiento o desescalada en personas con DM. Sin embargo, ensayos clínicos recientes han evaluado la monoterapia con inhibidores del receptor P2Y12 luego de un período corto de DAPT, mostrando una reducción de los eventos hemorrágicos mayores sin incremento de los eventos cardiovasculares, independientemente del estado de DM. Estos estudios se han centrado principalmente en la monoterapia con ticagrelor.

Datos recientes provenientes de cohortes japonesas con SCA o síndrome coronario crónico (SCC) sugieren que la monoterapia con clopidogrel tras un mes de DAPT, en comparación con un esquema de DAPT de 12 meses, reduce el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos en pacientes con DM sometidos a ATC. Asimismo, el ensayo TALOS-AMI (Ticagrelor versus Clopidogrel en pacientes estabilizados con infarto agudo de miocardio) demostró una reducción significativa del riesgo de sangrado mediante una estrategia de desescalada temprana y no guiada de la DAPT en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), con resultados consistentes en diversas subpoblaciones.

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El objetivo de este estudio fue realizar un análisis de subgrupos centrado en pacientes con SCA y DM para evaluar la seguridad y eficacia de una estrategia de DAPT basada en clopidogrel con desescalada temprana, manteniendo la aspirina de forma concomitante como estrategia alternativa.

El punto final primario (PFP) fue la ocurrencia de eventos adversos clínicos, definidos como un compuesto de muerte cardiovascular, IAM, accidente cerebrovascular y sangrado tipo 2, 3 o 5 según los criterios BARC. El punto final secundario (PFS) incluyó por separado los componentes isquémicos y hemorrágicos.

De un total de 2.697 pacientes, el 31,9 % presentaba DM. De ellos, 420 fueron asignados al grupo de desescalada y 439 al grupo control. La edad media fue de 61 años y la mayoría eran hombres. Se realizó una ATC compleja en 408 pacientes con DM (47,5 %), incluyendo intervenciones en múltiples vasos en 301 casos (35,0 %). La estrategia de desescalada se asoció de forma consistente con una menor incidencia del PFP en comparación con la continuación del tratamiento con ticagrelor, principalmente a expensas de una reducción de los eventos hemorrágicos tipo 2 según BARC, independientemente del estado de DM.

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En la cohorte de pacientes con DM, las diferencias en los criterios de valoración hemorrágicos (HR: 0,48; IC 95 %: 0,22–1,05; p = 0,066) e isquémicos (HR: 0,57; IC 95 %: 0,25–1,29; p = 0,176) no alcanzaron significación estadística. Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos estratificados según el control glucémico y la complejidad de la ATC. Se observaron interacciones significativas entre el tratamiento y la presencia de DM para el sangrado tipo 3 o 5 según BARC (p = 0,042) y la revascularización del vaso culpable (p = 0,014).

Conclusión 

La desescalada no guiada a clopidogrel tras un mes de DAPT basada en ticagrelor redujo significativamente los eventos clínicos adversos en pacientes con IAM y DM sometidos a ATC, principalmente a través de una disminución de los eventos hemorrágicos menores, sin un aumento concomitante de los eventos isquémicos globales. No obstante, estos hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis y respaldan la necesidad de estudios prospectivos de mayor tamaño, en particular para evaluar el riesgo de hemorragia fatal o de revascularización repetida.

Título Original: De-Escalation Dual Antiplatelet Strategy in Stabilized Myocardial Infarction Patients With Diabetes Mellitus.

Referencia: Sang Hyun Kim, MD, PHD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025;18:2713–2724.