Título Original: Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Implantation. A Systematic Review. Referencia: Henrique Barbosa Ribeiro et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013. Article in press.
En el contexto del reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) pueden presentarse complicaciones como trastornos de conducción, sangrado, insuficiencia aórtica residual o complicaciones vasculares. Todas estas han sido bien descriptas con sus factores predisponentes, pronóstico, estrategias para prevenirlas y eventualmente tratarlas. Sin embargo la obstrucción coronaria post implante que puede comprometer la vida del paciente ha sido históricamente temida y no muy bien estudiada. El objetivo de esta revisión sistemática fue describir las características basales, el manejo y evolución de los pacientes que presentaron obstrucción coronaria post TAVI. Entre el 2002 y el 2012 se encontraron 24 casos en la bibliografía que presentaron esta complicación. Todas las publicaciones fueron reportes de casos o pequeñas series con no más de 5 casos por estudio.
La edad media de los pacientes fue de 83 ± 7 años y el 83% fueron mujeres. La tomografía mostró una altura media del ostium de la coronaria izquierda de 10.3 ± 1.6 mm y un diámetro del anillo de 27.8 ± 2.8 mm, ambos son significativamente más pequeños que el promedio descripto en la bibliografía (13.5 mm de altura para el ostium de la coronaria izquierda y 33.4 mm para el anillo; p<0.01). La válvula balón expandible Edwards se había utilizado en el 87.5% de los ptes con esta complicación. La mayoría de los casos de presentaron como hipotensión severa y persistente (87.5%) inmediatamente luego del implante de la válvula (83.3%) aunque algunos ptes lo presentaron luego de unas horas o incluso 2 días después. La coronaria más frecuentemente comprometida fue la izquierda (83.3%) y la cirugía de revascularización miocárdica previa fue un factor protector para esta complicación como era esperable. El mecanismo de la obstrucción fue el desplazamiento de una valva nativa calcificada hacia el ostium.
La angioplastia para resolver la complicaciones se intentó en 23 ptes (95.8%) y resultó exitosa en 21 (91.3%). Una compresión significativa del stent requiriendo un segundo stent se observó en 3 ptes y la conversión a cirugía se requirió en 2. La mortalidad hospitalaria de este grupo fue del 8,3% y todos los ptes a los que se les pudo realizar angioplastia de manera exitosa fueron dados de alta sin observarse casos de trombosis del stent o revascularización repetida.
Conclusión:
La obstrucción coronaria es una complicación rara pero potencialmente mortal del reemplazo valvular aórtico percutáneo. Se observó más frecuentemente en mujeres sin cirugía de revascularización previa y que recibieron la válvula balón expandible. Esta complicación debe ser descartada en caso de hipotensión sostenida post implante y en caso de producirse la angioplastia es factible y efectiva para la mayoría.
Comentario editorial:
Este estudio tiene la limitación de una revisión por lo que pudieran existir casos no exitosamente tratados que no se hayan publicado. También resultó una limitación que los datos tomográficos no estaban disponibles para todos los pacientes especialmente la presencia de nódulos de calcio voluminosos en las cúspides. Si bien la altura de los ostiums coronarios se ha considerado históricamente como un factor de riesgo y se ha propuesto la altura de 10 mm como corte de seguridad, la mitad de los pacientes tenían más de 10 mm lo que sugiere que existen otros factores. La complicación resultó mucho más frecuente en mujeres y estas tienen un anillo más pequeño y una altura de los ostiums menor que los hombres lo que podría explicar al menos en parte la diferencia. La recomendación en el implante de Core Valve es una altura de los ostiums ≥ 14 mm (aunque esto puede no ser respetado en muchos centros) y no hay ninguna recomendación formal de fábrica con respecto a este punto con la válvula Edwards, esto también puede explicar alguna diferencia.
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